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胺碘酮在心肺复苏中的应用 北京阜外心血管病医院 朱 俊 背 景 心室颤动是院外死亡的主要原因 美国每年250,000院外心脏骤停 95%死亡 利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤， 但没有随机临床试验证实 在心肺复苏的情况下尚无有关抗心律失常药物的随机 双盲试验 研究背景： 尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外 心脏停搏的患者的复苏成功率 年龄18岁 非创伤性院外心跳骤停 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放 一级终点 入院时的生存率 二级终点 不良反应 恢复自主循环的时间(ROSC) 应用研究药物后的电击次数 出院时的存活率 出院时的神经病学状态 心跳骤停发生的地点 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响 影响所有患者入院率的独立预测因素 目前胺碘酮在心肺复苏中的位置 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 Amiodarone as compared with Liocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 试验目的 比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停 患者中辅助除颤的作用 ALIVE试验设计 病人： 院外室颤成人 三次除颤无效 使用至少一次肾上腺素 然后第四次除颤仍无效(仍为室颤或室颤复发) ALIVE试验设计 用药方法： 双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与 利多卡因 胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多 卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏 ALIVE试验设计 试验终点： 初级终点：入院存活率(至ICU病房，在急诊室死亡 者不算存活) 次级终点：出院存活率，不良事件(包括阿托品和 多巴胺的使用) ALIVE试验结果 试验于1995~2001年进行 共入选347例病人 年龄67±14岁 胺碘酮组180例，利多卡因组167例 急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从派遣 至用药时间：25±8分钟 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异 试验用药对入院存活率的影响 胺碘酮组入院存活率： 41/180(22.8%) 利多卡因组入院存活率： 20/167(12.0%) 非校正分析： OR=2.17 p=0.009 95%可信限：1.21~3.83 校正分析：影响初级终点的因素是药物分配，给药时间， 用药前有无短暂自主循环恢复 胺碘酮与利多卡因对入院存活率的分析 OR=2.49 p=0.007 95%可信限：1.28~4.85 试验药物对入院存活率的影响 试验药物对入院存活率的影响 胺碘酮组： 9/41 (全组5%) 利多卡因组： 5/20 (全组3%) p=0.34 均为起始心律为室颤者 以起始心律为室颤者计： 胺碘酮组： 9/140 (6.4%) 利多卡因组： 5/132 (3.8%) p=0.32 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明 在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 参数 OR 95%可信限 P值 治疗分配 (胺碘酮或利多卡因) 2.49 1.28-4.85 0.007 派遣至用药时间 (每增加1分钟) 0.88 0.83-0.93 0.001 用药前有短暂 自主循环恢复 5.93 2.46-14.26 0.001 临床参数对入院存活率的影响(校正分析) ALIVE试验结果 ALIVE试验结果 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 所有病人 室颤 停搏或PEA 有循环恢复 无循环恢复 胺碘酮组 利多卡因组 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 入 院 存 活 率 ALIVE试验结果 时间作用：p＜0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p = 0.26 0 5 10 15 20 25 30 早 用 药 组 晚 用 药 组 早用药组：派遣至用药 24分钟 晚用药组：派遣至用药 24分钟 19±3分 19±4分 32±7分 31±5分 胺碘酮组 利多卡因组 入 院 存 活 率 ALIVE试验结果 试验药物用药前后的影响 * P=0.04 临床参数 胺碘酮组 利多卡因组 用药前 电复律次数 5±1.9 5±2.2 短