躁动患者应急预案-1.ppt

躁动患者的应急预案 躁动的定义： 躁动是指患者由于意识障碍导致的精神与运动兴奋的一种暂时状态，但不是 所有颅脑损伤患者都出现躁动。 临床表现： 表现为喊叫、四肢躯干乱动、挣扎、起床等；不能配合医护人员，甚至对抗治疗；试图拔除身上的各种监护或治疗导管；定向能力障碍。可同时伴生命体征异常、血压升高、呼吸心率增快。 原因 颅内因素：复杂多样 颅外因素： 术后伤口疼痛 术后麻药残余 低氧血症： 各种管道刺激 其他因素：环境、心理因素 应急第一步 值班人员掌握本科室躁动病人的病情动态， 认真做好交接班。 镇静与躁动程度的评估 潜在安全隐患分析 1．生命体征变化 2．非计划性拔管 3．皮肤受损 4．坠床 应急第二步 寻找并去除原因： 保持病室安静，减少不良因素对患者的刺激，必要时将躁动病人安置在单人病房。做好基础护理，提高舒适度，建立正常睡眠周期。 应急第三步 酌情实施保护性约束措施，如床栏、约束带 等，防止坠床、自伤等 约束具的种类 约束具的使用注意事项 应急第四步 遵医嘱要求家属24小时陪护，与家属进行沟通，告知可能发生的危险，取得家属的合作，共同防范意外发生。 应急第五步 密切观察病人病情变化，遵医嘱给予各项治 疗、护理，及时做好相关记录。 病情观察 动态观察患者的意识变化及躁动规律，为临床早期诊断和治疗提供依据。 观察两侧瞳孔形状、大小及对光反射是否正常。若一侧瞳孔散大伴随意识障碍进行性加重，躁动过程由轻→重→轻→无，为脑疝典型表现。 监测患者T、P、R、BP、SPO2的变化。 恢复期突然躁动时应及时了解排尿排便情况。 躁动患者应急预案 【程序】 病人躁动 保持安静减少刺激 实施约束防护措施 告知家属陪护 密切观察共同监护 遵医嘱治疗、护理 记录 谢谢！ * * 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。 不能唤醒 1 对躯体刺激有反应、不能交流及服从指令，有自主运动。 非常镇静 2 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡。 镇静 3 安静，容易唤醒，服从指令。 安静合作 4 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。 躁动 5 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管。 非常躁动 6 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。 危险躁动 7 描述 定义 分值 注：恶心刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床