CRRT的时机和剂量_May2012.ppt

CRRT的时机和剂量 引导性问题 病人结局/存活率 什么是 RIFLE 诊断标准? 什么是 CRRT 的最佳治疗时机? 恰当的 CRRT 剂量是什么? 有关 CRRT 剂量的临床研究 病人结局/存活率 病人结局/存活率 RIFLE标准 2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定 2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出 目的：根据肾功能对病人进行分期 分期 风险期 损伤期 衰竭期 结局： 肾功能丧失 终末期肾病 RIFLE 标准 根据 RIFLE 分期的临床结局 - 最佳跟踪期 研究目的： 确定接受 CRRT 治疗的ARF 病人的最佳跟踪期 验证病死率与 RIFLE 标准的关系 结果： 需要 60 天最短跟踪时间以评估结局 与风险期和损伤期病人相比，衰竭期病人的病死率更高 证实了早期开始 CRRT 治疗的益处 在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数 心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响 CRRT开始的时机对预后的影响 急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机 中国卫生部血液净化SOP2010年1月 - 第六章_连续性肾脏替代疗法 四、治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3 倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 CRRT开始的时机对患者结局的影响 - 越早开始生存率越高 CRRT 的剂量 溶质清除率 – 尿素、肌酐 Kt/V = K (透析器清除率) * t (治疗时间)/ V (病人液体容量) PRU (尿素减少的百分比 Percentage Reduction of Urea) 在IHD时，PRU = （治疗前 – 治疗后）/ 治疗前 在CRRT时，PRU = 输入管数值 – 回输管数值 (尿素 or 肌酐) 在CRRT时，PRU = CVVHD或后稀释CVVH/DF的废液数值 根据废液流速制定剂量要优于溶质清除率 根据Ronco和Bellomo进行的存活研究 CRRT 的剂量 “什么剂量对于ARF病人是足够的？” CVVH 剂量 – 结局 CVVH 剂量 – 结局 治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响 以35 ml/h/kg的剂量开始CVVH（例如70 kg重的病人 = 2450 ml/h） 持续性治疗比间歇性治疗更有效并且病人更易耐受 早期开始对结局有益 更多 RRT 效果更佳：Meta分析2007 Gambro 卫星会全国危重病急救医学学术会议 2009 急性肾功能衰竭试验网络（Acute Renal Failure Trial Network, ATN）研究 ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验。 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。 根据序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。 SOFA评分能够测定患者器官功能的范围或器官衰竭的速率。根据6项内容进行评分，呼吸系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏和神经系统各1分。评分越高，说明器官衰竭越严重。 ATN 研究- 治疗参数 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。 对于CRRT (CVVHDF_100%前稀释) 患者，强化剂量为 35mL/kg/hr，非强化剂量为 20mL/kg/hr。 对于IHD患者，强化剂量为每周6次，每次Kt/V约为1.2；非强化剂量为每周3次，每次治疗Kt/V约为1.2 所有治疗中 80% 采用 Gambro AN 69? 膜滤器 CRRT组 100% 采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 置换液 RENAL 研究 RENAL 研究设计 RENAL研究中CRRT的开始时间 患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的 2.1天 病人入选标准: ICU重症患者 年龄 另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项: 少尿 （ 100ml/6hr）（ 400ml/d） 高钾 ( 6.5 mmol/L) 严重的代谢性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿） RENAL 研究结果 对高低剂量对照组的研究结果无差异性 然而，与之前急性肾损伤的