询证医学幻灯片.pptVIP

循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。 晚近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。 循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。 临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。 参与临床决策的因素 专业人员能利用的公共数据库 Cochrane 系统评阅数据库 由York评估和传播中心创建的有 效性评估数据库 Medline EMbase 网络上的专业数据库 国家研究管理处 传统综述与系统综述的区别（Mulrow, 1998) 特征 传统综述 系统综述 提出的问题 涉及面较广 常集中于一个临床问题 资料来源及搜索 常常没有专一方法，可能存在偏倚 资料来源全面，有清晰的搜索资料措施 选择 常为非特异性，又偏倚存在 在批判、评价基础上收集证据 评估 方法变化较大 严格的批判性评估方法 资料综合 常为定性总结 定量总结 推论 有时在证据基础上 常常在证据基础上 有关治疗方法的EBM步骤 1.根据临床问题找出最恰当的相关的研 究文章 2.评价治疗试验文章的科学性 （1）是否实行隐藏随机分组 （2）对病人的分组，医师和病人是否双盲 （3）除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗 （4）被研究病人的随访是否完整 （5）资料的总结是否采用意愿治疗分析 3.临床上和统计学上有显著意义的结果 （1）估计治疗效果的大小 （2）样本大小的评价 （3）治疗作用的精确性 4.将临床结果用于自己的病人 （1）研究结果是否可用于自己的病人 （2）这种治疗方法可否应用 （3）治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用 有关治疗方法的EBM步骤 1 治疗效果的结论是否真正的随机对照实验中获得的？ 2 是否报道了临床所有的有关结果？ 3 是否详细介绍了研究对象的情况？ 4 是否同时考虑到统计学意义和临床意义？ 5 是否介绍了治疗措施的实用性，包括依从性、合理性、和成本效益分析？ 有关治疗方法的EBM步骤 a 治疗方法详细描述 b 治疗方法在临床上和生物学上必须是合理的 c 方法应有很好的依从性 d 治疗方法应有较高的成本－效益比率 6 作者在下结论时，是否包括了所有观察的对象？是否交代了失访者、被剔除者以及不合作者？ 有关治疗方法的EBM步骤 保证如实报道正、反两方面的结果；疗效和副作用；发病率、死亡率和病死率的变化；病人主观感觉的变化 有关治疗方法的EBM步骤 对照组、实验组的情况，采用的诊断标准，有无并发症，轻症或重症的病人 是否考虑到统计学意义和临床意义 统计学差异－P小于0.05 临床意义－疗效、副作用 临床有意义，统计学无意义，可能样本量不够 统计学有意