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附表1 甲型病毒性肝炎个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 患者基本信息 患者姓名： 家长姓名： 工作单位： （学生填学校） 集体居住地址： 户籍地： 省 市 县 乡 村 组 现住址： 省 市 县 乡 村 组 是否流动人口？ 联系电话： 联系人 ：邮政编码 性别：□ 男 □ 女 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族： 出生日期：____/____/_____ 年龄: （岁） 患者职业：□干部 □工人 □农民 □学生 □教师 □个体户 □医护 □献血员 □饮食业 □其它 是 否 不详 □ □ □ 诊断和就诊原因 诊断名称： 本次就诊原因： 有急性肝炎症状 评价或检测肝功能 肝炎病人的无症状接触者高危人群筛查 肝炎病人的无症状接触者非高危人群筛查（如：主动要求） 献血或器官捐献者筛查 既往感染肝炎病毒者的复查 孕检或分娩前检查 正常体检 其它： （如为其它详细说明） 是 否 不详 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 诊断日期和临床表现 诊断日期：____/____/_____ 有无症状 如有症状，发病日期：____/____/_____ 纳差 厌油 恶心 呕吐 腹痛 头痛 巩膜黄染 尿黄 皮肤黄染 发热 体温： ℃ 其他症状 是否孕妇？ 如是，孕多少周？ 是否住院病人？ 如住院，住院日期：____/____/_____ 有 无 不详 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 实验室检查结果 抗-HAV 抗-HAVIgM HBsAg 抗-HBs HbeAg 抗-Hbe 抗-HBc 抗-HbcIgM HBV-DNA 抗-HCV HCV-RNA 抗HDV 抗HEV 阳 阴 不详 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ALT： 正常值上限为： 检查日期：____/____/_____ AST： 正常值上限为： 检查日期：____/____/_____ 传染源接触史 出现症状前2-6周是否接触甲肝确诊或疑似病人 如果是：接触类型（与病人关系）为 □家庭成员（非性接触） □性接触 □被看护者 □看护者 □一起玩的玩伴 □其它： 接触日期（起止）： ___/____/___ 至 ___/____/___ 接触程度： 接触方式：□ 饮食 □ 同住 □ 同玩 □ 护理 □ 其他方式 患者是否为托幼机构的幼儿或工作人员？ 患者家中是否有人为托幼机构幼儿或工作人员 如果是，请问在托幼机构里是否有甲肝确诊病例？ 是 否 不详 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 甲肝疫苗注射史 接种过甲肝疫苗吗？ 如接种过，共 针？ 接种疫苗种类：□灭活 □减毒 □两种都接种过 □不清楚 第一针接种时间：____/____/_____ 第二针接种时间：____/____/_____ 最后一针注射单位： 是否打过免疫球蛋白？ 如打过， 时间为：____/____/_____ 是 否 不详 □ □ □ □ □ □