中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识—培训课件.pptVIP

3、胸膜固定术 胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层和壁层胸膜闭锁满意。 肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气有关。 脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。 当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接触时，可考虑再次胸膜固定术。 对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引流导管优于反复胸腔穿刺。 （1）肋间引流管的口径 传统的方法是使用大口径（24-32 F）引流管进行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵塞，但迄今无证据支持此观点。 置入大口径引流管时不适感明显。 近来的RCT研究比较了大口径和小口径（10-14 F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。 经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。 推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸水引流和胸膜固定术。 （2）镇痛和术前用药 胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。 利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。 利多卡因常用剂量为3 mg/kg，一次最大剂量为250mg。 行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪及减轻疼痛，恰当的镇静水平应该在减轻焦虑的同时保证患者能充分配合医生。 给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度监测，并备好心肺复苏抢救设备。 （3）硬化剂的选择 胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。 理想的硬化剂必须具备以下几个特征： 分子量大、有化学极性、局部清除率低、全身清除迅速、剂量–反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。 硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可获取性、安全性、给药便利性、完全起效所需给药次数及费用等。 （3）硬化剂的选择 滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。 相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。 注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10g。 但我国目前不生产也不销售可供用于胸膜固定的医用滑石粉。 （3）硬化剂的选择 博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60 mg。 其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。 胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感， 因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位。 （4）夹闭和拔除肋间引流管 胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1 h），以防药物迅速流出胸腔 尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑至延长引流时间给患者带来不适感 推荐注射硬化剂24--48 h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量 150 ml/d 如未达至拔管指征应适当延长引流时间 （5）胸膜固定术失败 肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。 目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败， 亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。 推荐继续引流胸水，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。 （6）肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移 对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位、及外科手术切口处给予预防性放疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。 对非胸膜间皮瘤所致的MPE，诊断性或治疗性胸腔穿刺术、胸膜活检、肋间置管引流和胸腔镜操作导致局部肿瘤复发或肿瘤细胞种植并不常见，各种胸腔有创检查后不推荐行预防性放疗。 4、门诊长期留置胸腔引流管 留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短住院时间的患者。 尽管与引流管相连接的一次性真空引流瓶会增加费用，但该治疗方法可缩短住院时间，减少住院次数，可能减少治疗费用。 每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。 5、胸腔内注射纤维蛋白溶解剂 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过降解胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的黏稠度，清除胸膜粘连及分隔，避免或减少多房性包裹性胸腔积液形成。 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。 对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。 6、经胸腔镜治疗 胸腔镜术是一项安全、并发症发生率低的操作，在镇静或全麻状态下行胸腔