医疗文件书写的基本要求—培训课件.pptVIP

34字基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 文字工整 文字清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 书面清洁 基本功是关键 熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的 谢谢！ 五、新旧《病历书写基本规范》版本相比 焦点1 ：上级修改下级病历可不签名 焦点2 ： 一般患者护理可不记入病历 焦点3 ：打印病历容易在后台被修改 新规：抢救患者院长可代签知情书 四、重视、规范病历书写工作 为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、规范病历书写工作。 1、要正视病历的举证作用 2、病历记录须及时、准确、完整 3、医疗机构应积极应对“举证倒置” 医疗文件书写的基本要求 海南医学院临床学院 朱燕 目录 医疗文件书写的重要性 医疗文件书写规范与要求 住院病历书写格式及要求 医嘱顺序和条理 医疗文件书写技巧 医疗文件＝病历？ 门诊病历、住院病历 未归档的各项申请单 一、医疗文件书写的重要性 临床病历的书写有着悠久的历史，我国早在两千多年前，名医淳于意就首先注意病历的记录。中医一般将病历称作医案或诊籍。历代医案，组成了我国伟大的中医药学宝库的一部分，而现代社会对病历的要求，较之先前则不可同日而语。书写临床病历，不仅是为了把学术经验记录保存下来，而且也是临床医疗工作十分重要的一环。病历书写的水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。 医疗文件重要性 1、医疗文件过程的全记录 诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 教学、科研和学术交流的重要资料 2、医师工作的鉴定书（合理检查，合理用药的记载） 3、医院管理的可靠资料，是医疗质量、医疗安全评价的依据 4、法律的依据 5、执行医嘱的依据 病历作为一个重要的医疗文件，不仅反应病人在住院期间的病情记录和治疗，而且还是一个重要的法律文件。 病案质量是反映科室医疗质量和学术水平的重要标志之一. 病历书写是住院医师“基本功”培养的一个重要内容,是反映临床医师基本技能和工作态度的一个重要方面。 二、病历书写规范与要求 按卫生部病历书写要求书写病历 病历书写基本规范(试行)卫生部（190号） 病历书写基本规范(试行) 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：　根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。 二OO二年八月十六日 1、病历书写的一般要求 （1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。 （2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。 （3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 1、病历书写的一般要求 （4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。 （6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4/20/am或5pm。 （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。 （8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生 日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂 号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体 征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等， 均需记载于病历上，由医师签全名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以 上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进 行全面检查并记录。 （3）重要检查化验结果应记入病历。 2、门诊病历书写要求 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 2、门诊病历书写要求 （6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，门诊病历上写明住院的原