心外术后血流动力学监测与心功能维护陆总—培训课件.pptVIP

围手术期高血压并发症 1.医学综述2008年5月第14卷第10期1510-1512 主动脉破裂 主动脉夹层 颅内出血 高血压脑病 动脉吻合口撕裂 围手术期高血压 围手术期高血压易出现严重并发症 1 3 目标管理 过程管理 风险管理 ４ 围手术期血压管理 降压药物的选择 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物 围手术期高血压静脉注射药物 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药： 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25g/kg/min IV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 0.5g/kg/min IV 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250g/kg IV 此后50-300ug/kg/min IV 1-2分 10-20分 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mg IV 6-24mg/hr 5分 2-8小时 头晕，.恶心，疲倦 地尔硫卓 10mg IV, 5g/kg/min IV 5分 30分 低血压，心动过缓 二氮嗪 200-400mg IV累计不超过600mg 1分 1-2小时 血糖过高，水钠潴留 拉贝洛尔 20-100mg IV 0.5-2.0mg/min IV24小时不超过300mg 5-10分 3-6小时 恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压 依那普利拉 1.25-5mg 每6小时IV 15-30分 6-12小时 高肾素状态血压陡降、变异度较大 肼苯哒嗪 10-20mg IV 10-40mg IM 10-20分 IV 20-30分 IM 1-4小时 4-6小时 心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重 非诺多泮 0.03g/kg/min IV 5分 30分 心动过速、头痛、恶心、潮红 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616. 围术期心律失常的有关因素 术时年龄 心血管畸形类型 手术方法、手术操作 体外循环 术后代谢紊乱 药物因素 正性肌力药物 麻醉药物 洋地黄 低氧、低温 术后残余问题 CA血供 术后心功能不全 心包填塞 肺不张 电解质失衡 （低血钾、低血镁等） SUMMARY RISK NOTICE EVALUATION STRATEGYS 心外术后血液动力学监护与心功能维护 广东省人民医院 心外重症监护病区 曾嵘 心脏术后管理内容 血液动力学监测 1 心功能维护 2 呼吸管理 3 出凝血管理 4 体温控制 6 5 水、电解质、肾功能 营养支持 7 并发症处理 4 血液动力学监测 详细了解病史 发现异常血流动力学 判断异常原因 相应 处理 保证所有或重要器官足够的灌注 器官灌注是否足够 心排出量是否正常 血流动力学监测手段 血液动力学监测 监测项目 无创监测 EKG（心率、心律、S-T段）、NBP、 SpO2 、体温、ETCO2等 心脏彩色多普勒 有创监测 ABP、CVP、CO、PAP、LAP、RAP、SvO2、乳酸等 Swan-Ganzs、PICCO 尿量、胸引量、腹腔引流量 正确解读测量数据 按照病理生理学机制、变化制定相应治疗方案 持续有创动脉血压 低血压通常是病理性的，反映心血管功能低下 脉压差增宽 不表示正常或偏高的心排量 PDA、APW、AR、B-T分流 外周动脉搏动减弱 见于血管收缩或低心排 血压 心排 心管阻力 血压与心排的关系 经胸心内置管监测 不同的有创监测可获取不同方面的资料 每项有创监测都存在潜在的风险 CVP 影响中心静脉压的因素 中心静脉的容量和流量 心脏充盈时右心室的扩张性和收缩性 中心静脉的舒缩活动 三尖瓣返流 胸腔内压 单凭CVP的测定，不能真实反映左心室情况 可能导致错误的结论 漂浮导管 CVP BALLON PCWP/PAP CO Swan－Ganz容量测定的理论依据 前负荷 心室结构正常 舒张末室壁张力 LVEDV 心室顺应性正常 LVEDP 4~12 mmHg (8mmHg) LAP 无二尖瓣疾病 4~12 mmHg (8mmHg) PCWP PAC位置正确 5~15 mmHg ( 10 mmHg) Swan-Ganz导管的波形 右房压 右室压 肺动脉压 肺毛细血管楔压 1～10mmHg 15～30/0～8mmHg 15～30/5～15mmHg 5～15mmHg 肺动脉压监测 持续监测PAP变化 诊断治疗反应性肺高压及危象 测定PvO2 反映组织氧供