心血管手术的麻醉住院医师安贞—培训课件.pptVIP

心功能异常是外压性，非心肌本身异常所致，术后适当应用正性肌力药。深低温停循环注意脑保护手术时间长，注意血液保护复张性肺水肿，预见性方案，积极处理 谢 谢！ 1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响4、了解围术期增加肺动脉压力的因素围术期监测的准确和处理的精确性要求 先心病矫治术麻醉特殊要求 瓣膜病麻醉特殊要求 准确了解瓣膜病理改变性质和程度准确了解病人的心功能现状和治疗情况药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣膜病调整麻醉处理原则再次手术 大血管病手术麻醉特殊要求 了解病变部位和性质了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态有创监测位置选择控制血压脑保护、脊髓保护和重要脏器保护血液保护 心血管手术与一般非心脏手术麻醉的主要区别 重要脏器的大手术,危险因素多 熟悉循环生理与病理生理基础，对多指标分析和判断以及快速反应能力、临床经验的积累程度、对麻醉技术的了解程度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求。 了解体外循环给麻醉和围术期处理带来的问题（血液稀释，麻醉药物药代，应激反应，低温，凝血和纤溶，全身炎症反应，肺损伤等） 对围术期监测有更高要求，如循环监测（TEE，CO），CNS监测（脑氧饱和度，颅内压），凝血机制监测（肝素水平，TEG，ACT）等。对正性肌力药和血管活性药以及其他心血管用药要有更多了解更重视evidence-based management TEG HEPCON 个案分析 患者女性，69岁，65kg, 高血压病20年，治疗不规范，一年前急性下壁心梗，因活动受限，心绞痛，心慌气短加重就诊。查：BP:130/50 mmHg, HR:72 bpm, C/T 0.72,ECG示左室下壁运动消失，前壁运动减弱， ECO示：EF 0.28%, 左室舒末68mm, 主动脉瓣轻度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左房增大。MPAP 62 mmHg。冠造结果。漂浮导管监测示：PAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。 例一 术前吗啡10mg, 东莨菪碱0.3mg, 肌注。入室BP142/65mmHg, HR 74bpm, 诱导时给予咪哒唑仑3mg时HR下降至39bpm，BP变化不明显，给予阿托品无明显效果，间断给予异丙肾上腺素2μg两次，心率提高至78bpm, 继续诱导。 手术共搭五支桥，MVP，TVP，停机后肾上腺素5μg/kg/min, SNP1.5μg/kg/min, NTG1μg/kg/min,起搏心律80bpm。TEE示MVP效果好，前壁运动改善。 停机后不久，出现低血压85/55mmHg，快速补充血容量效果不明显，检查内环境结果示：HB: 99g/L, pH: 7.32, BE:-3.8, 血糖185, 乳酸 4.2。TEE示左室收缩无明显下降，漂浮导管监测示SVR 830，肺循环阻力320。 处理：保持麻醉深度，补充碳酸氢钠，输红细胞，输血浆及血浆代用品。20min后改善。ICU内次日晨拔管，术后恢复好。 抓重点，以冠心病为主，控制心肌氧耗量瓣膜返流，维持心率，否则室壁张力大，影响心肌供血药物扩张外周血管，导致SVR下降，是转后BP下降的主要原因，TEE，漂浮导管监测结果的指导作用。 适当应用强心药物，缩小心脏体积，增加心肌收缩力，改善血流动力学状态，改善冠脉血供，改善心肌氧供耗平衡 小结： 患者男性，29岁，体重70kg。20天前因车祸致伤，在外院行开胸探查，术后数日出现呼吸困难、心动过速，不能平卧，转入我院治疗。 例二 查心功能相当于NYHA Ⅳ级。CT发现左胸腔大量积液。胸部平片：左肺压缩90%；左上纵隔增宽，纵隔右移；MRI和超声见主动脉弓峡部管状影像局限性突出，外壁为低信号血栓包绕。纤维支气管镜检查见左下叶支气管开口处外压性狭窄。 初步诊断为创伤性主动脉破裂。全身麻醉、体外循环（CPB）下行开胸探查、胸降主动脉人工血管置换术。 麻醉前30min肌肉注射吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。建立两条粗大外周静脉通路。局麻下行右桡动脉和右足背动脉穿刺置管，持续监测上、下肢血压。 入室时BP为128/81mm Hg，心率113 bpm。全麻诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.1mg. kg-1、芬太尼20μg. kg-1、哌库溴胺0.2 mg. kg-1、丙泊酚0.5 mg. kg-1，肌松完全后明视下经口插入单腔气管导管。 呼吸参数设置：潮气量450ml，