第七章 陈凤斌-疱疹性咽峡炎.docVIP

入 院 记 录 姓名：陈风斌 性别：男 年龄：9月 职业：无 籍贯：南平　 民族：汉 婚姻：未婚 过敏史：未发现　　　 工作单位：无 家庭住址： 病史叙述者： 　可靠程度：可靠 病史采集日期：2010年11月07日 15:45时 入院日期：2010年11月07日 15:45时 病史记录日期：2010年11月07日 16:05时 主　诉：发热1天。 现病史：缘于入院前1天无明显诱因出现发热，未测体温，伴单声轻咳，流清涕明显，无咳痰，无畏冷、寒战，无午后低热、盗汗，无流涎、口吐白沫，无鼻塞、喷嚏，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹，自行口服“尼美舒利”退热治疗后，热退，但咳嗽、流涕无好转；今晨体温降至正常，未进一步诊治，并予接种“麻疹疫苗”；约入院前3个小时再次出现发热，测体温高达39.5℃，流清涕剧烈，并仍有单声咳嗽，无气喘、气促，无呕吐、腹泻，就诊我院门诊，门诊拟诊为“疱疹性咽峡炎”收住入院。发病以来，食欲、睡眠尚可，精神欠佳，大小便尚正常，体重无明显改变。 既往史：既往健康。否认“心、脑、肝、肾”等重要脏器疾病史；否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否认外伤手术史；否认药物、食物过敏史；否认输血史。 个人史：Ｇ1Ｐ1，足月顺产，出生无窒息抢救史；母孕期无发热、皮疹、妊娠高血压等疾病史，无用药史，无有毒、放射性物质接触史。生后母乳及配方乳混合喂养至今，按时添加辅食。２个月会抬头，6个月会坐，８个月会爬，现会扶站，尚不会行走，生长发育同正常同龄儿。有按时预防接种疫苗，无明显不良反应。 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认家族中有遗传性疾病或传染性疾病史。 体　　　格　　　检　　　查 Ｔ 39.8℃ Ｐ150次／分 Ｒ 34次／分 W 10kg 头围45.5cm 神志清楚，精神稍倦，急性病容，发育正常，营养中等，抱送入院，查体合作。全身皮肤无皮疹、黄染及出血点；双侧耳前、耳后、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结无肿大。头颅形态正常无畸形。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血及出血点，双侧眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；口唇无紫绀，牙龈无出血，咽充血，咽峡部可见数个疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，未见三凹征，双肺呼吸节律齐，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，HR150次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊未闻及杂音；桡动脉搏动有力，脉律齐，毛细血管博动征阴性；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分；肛门外生殖器无畸形；脊柱无偏曲，活动自如。四肢关节无肿胀及功能障碍，四肢肌力、肌张力正常；手掌、足底及肛周无皮疹；腹壁反射正常，膝反射正常；克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断：疱疹性咽峡炎 记　　录： 病 程 记 录 2010年11月07日16：00时 患儿，陈风斌，男，9个月，以“发热1天”为主诉入院。入院前1天无明显诱因出现发热，未测体温，伴单声轻咳，流清涕明显，无咳痰，无畏冷、寒战，无午后低热、盗汗，无流涎、口吐白沫，无鼻塞、喷嚏，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹，自行口服“尼美舒利”退热治疗后，热退，但咳嗽、流涕无好转；今晨体温降至正常，未进一步诊治，并予接种“麻疹疫苗”；约入院前3个小时再次出现发热，测体温高达39.5℃，流清涕剧烈，并仍有单声咳嗽，无气喘、气促，无呕吐、腹泻，就诊我院门诊，门诊拟诊为“疱疹