市政工程(道路管线)规划许可证申请表.doc

XXX市XXX区 市政工程（道路、管线）破道、挖掘申请表 建 设 单 位： （盖章） 项 目 名 称： 建 设 地 点： 单位负责人及电话： 项目联系人及电话： XXXX市XXXX区XXXX局 制 注 意 事 项 1、凡需临时挖掘城市道路，必须报经市政工程行政主管部门批准后，方可按照规定占用或挖掘施工； 2、所有填写资料确保真实，不得虚构，否则须承担经济、法律责任； 3、施工现场应设明显标志和安全防围设施，确保交通安全。应加强现场管理，做到文明、整洁和环境卫生。不擅自拆除、移动或者损坏市政园林设施。竣工后，应及时清理现场，通知区建设部门检查验收； 4、施工工地范围内若有房屋及其它建筑物、构筑物时，应与有关单位或物主协调处理后，才能破土动工，否则发生的一切问题由兴建方自己负责； 5、如需继续挖掘，应提前半月抽区建设部门和公安部门重新申请续办手续，否则将依据有关法律、法规和规定进行处理。 6、凡不按规定时间缴纳挖掘修复费，每逾一天，按应缴挖掘修复费总额的千分之五加收滞纳金。 7、工程施工中如涉及道路、河道、桥梁的交通安全，涉及绿化、树木、测量、水文标志、文物古迹、人防工程等问题，应向有关单位申报、经批复解决后方可动工； 8、施工图必须为审齐正式出图的图纸。 报建方应随本表送达下列图件： 口：申请报告； 口：建设局批准的设计方案图及有关审批意见； 口：施工图二套，城区项目经带电子地形图 口：其他 施工单位 联系人电话 工期 开、竣工时间 质量保 证措施 按市政标准恢复，渣土及时清理 质量保证金（万元） 生产安全押金（万元） 市政设施维护站意见 签章： 年 月 日 区领导意见 局分管领导批示 签章： 年 月 日 局长签字 签章： 年 月 日 交警大队 意见 说明： 1、申请单位要按工程总造价的1.5倍缴纳质量保证金，待工程通过零陵区建设局有关部门验收合格签字认可后，将保证金无息全部退还。 2、若未能通过验收合格的，没收全部质量保证金，由零陵区建设局安排其他施工单位进行恢复。 3.牵涉城市规划的项目，应征求区规划办意见。 4.本表一式四份。分别送区规划办、办公室、档案室各一份。 基 本 情 况 申请单位 联系人 项目名称 联系人电话 建设地点 设计单位 计划文号 总投资 申 请 破 道 概 况 建设类型 地点 申 请 理 由 申请破道尺寸 长 宽 深 申请破道地段断面构成 车行道 人行道 绿化带 管线材料及规格 材型 规格 顶管作业 口径 管顶距地面最小净距 离沿线的建筑最小距离 计划工期 施工单位 联系 电话 说 明 此页由申请单位填写