2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南—培训课件.ppt

合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。 九、并发症及处理 （一）心力衰竭 严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（Ⅰ，C）。 适量应用利尿剂（Ⅰ，C）。 硝酸酯、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺 STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（Ⅰ，C）。 STEMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗。 （二）心源性休克 通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）所致。 临床表现：低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变；严重持续低血压（收缩压＜90 mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30 mmHg）伴左心室充盈压增高 心原性休克的近期预后与患者血液动力学异常的程度直接相关。 急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的远期预后（Ⅰ，B）。 STEMI合并机械性并发症时，CABG和相应心脏手术可降低死亡率。 IABP （三）机械性并发症 1．左心室游离壁破裂--宜立即手术治疗 2．室间隔穿孔------外科手术/经皮封堵 3．乳头肌功能不全或断裂----尽早外科手术 （四）心律失常 1．室性心律失常 持续性和（或）伴血液动力学不稳定的室性心律失常需要及时处理。 心室颤动（室颤）或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。 单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，也应尽早采用同步直流电复律。 室颤增加STEMI患者院内病死率，但与远期病死率无关。 有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMI患者48 h内室颤发生率。 除非是尖端扭转型室性心动过速，镁剂治疗并不能终止室速，也并不降低死亡率，因此不建议在STEMI患者中常规补充镁剂。 对于室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗。 室性心律失常处理成功后不需长期应用抗心律失常药物，但长期口服β受体阻滞剂将提高STEMI患者远期生存率。 对无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间＜30 s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。 2．房颤 STEMI时房颤发生率为10%～20%，可诱发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或恢复窦性心律。 但禁用ⅠC类抗心律失常药物转复房颤。 房颤的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗。 AVB 发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术。 STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为： 发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB（Ⅰ，B）； 一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（Ⅰ，B）； 持续性、症状性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）； 没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。 十、出院前评估 冠状动脉造影、超声心动图、运动心电图（踏车或平板运动试验）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和（或）超声心动图检查、动态心电图监测和心脏电生理检查 LVEF＜0.40、非持续性室速、有症状的心力衰竭、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是STEMI患者发生心脏性猝死的危险因素。 T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等可用于评价STEMI后的心律失常，但预测心脏性猝死危险的价值有待证实。 十一、二级预防与康复 （一）二级预防 1．非药物干预 戒烟 合理膳食 体质指数控制于25 kg/m2以下。 2．药物治疗 若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。 接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗。 β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗（Ⅰ，B）。 无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF仍＜0.40者，可应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。 STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压＜140/90 mmHg（收缩压不低于110 mmHg）。 坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.07 mmol/L（80 mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。 对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。 STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量