2015年DAS成人未预料的困难气道指南解读DELE—培训课件.ppt

Plan D 颈前紧急气道 器材 1.10号手术刀；宽刀片（最好与气管导管宽度相近） 2. 前端带角度的探条 3. 6.0mm带套囊导管 病人体位 非嗅探位 充分颈伸展：肩下垫枕头，头自然放置在手术床上 病人上移至越过手术床，头垂在手推车上 Plan D 颈前紧急气道 套管环甲膜切开技术 小口径（4mm）套管 2004版指南中有提及 推荐理由有：麻醉医生熟悉套管多过手术刀； 使用套管技术更易早期做决策 局限性：仅能使用高压气源通气，潜在气压伤风险，缺乏稳定性 14G穿刺针套件-特殊设计的Y型管-大口径排气口装置（尚需更多的临床证据支持，此次指南未推荐） 引导技术大口径套管（Cook-Melker紧急环甲膜穿刺套件） 创伤较外科环甲膜切开小 不需要特殊通气设备 需要良好的力量控制，不适用于紧张的情境中 Plan D 颈前紧急气道 非引导技术大口径套管 （尚缺少大量实践经验） 超声的作用 术前评估时就应辨认气管和环甲膜的位置 视诊和触诊都不能辨认，则超声可帮助定位 需要能立即就位和开启，不能耽误开放气道的时间 重视超声的培训和应用 Plan D 颈前紧急气道 表4. Plan D 的关键点 CICO，无法插管、无法氧合 需要宣布CICO状态并进入颈前紧急气道流程 选择传统的手术刀技术开展标准化培训 经环甲膜置入带套囊的粗导管可以连接一般的通气设备，可达到正常的分钟通气量 经管径较细的导管性高压通气可造成严重并发症 所有麻醉医生均应培训如何建立外科气道 应定期培训以确保熟练程度 讨论 气道管理并发症是罕见的 据统计：22000例全麻中只有1例严重并发症；死亡或脑损害并发症的是 1：150000 指南和规范化管理 所有麻醉医生应能熟练进行外科环甲膜切开术 气道管理并发症不应该制约气管插管方案的执行 特别指出该指南针对的是“未预料的困难”气道管理 术前评估张口度、颈活动度、确认环甲膜位置均有助于帮助判断营救技术的成功率 指南的执行不应除外当地水平的需要 特别强调平时定期培训和实践，既要有对流程的演练，也要针对气道方法展开训练，特别对CICO时手术刀环甲膜切开术的训练 * 在危机处理过程中，过于专注特殊的细节如插管及放置SAD而忽略了大局，指南提出明确的指示：在PlanB时氧合保证后整个团队应stop and think，来商讨解决问题。任何计划的制定应告知全部团队成员，最好是预先演练过。 * Sugammadex是由荷兰Organon公司研发的一种新型肌松拮抗药,对罗库溴铵及其它甾体类肌松药具有特异性的拮抗作用。 * 可延长气管插管前的氧合维持时间，尤其在呼吸储备功能差、败血症或高代谢需求的患者，也可早期提示通气是否困难 * 2015年DAS成人未预料的困难气管插管指南解读 概述 该指南主要有以下改变： Plan ABCD具体内容、方法推荐及处理理念等有改变 强调及时识别及宣布气道管理中遇到的困难或失败 单个图表涵盖了全麻常规诱导及快速顺序诱导中遇到的未预料困难插管问题 反复强调了优先氧合、体位、肌松药的重要 强调了第二代声门上气道工具的使用 明确了气道操作的次数上限 推荐可视化替代盲插 首次提出插管失败保证氧合后“停下来，想一想” 推荐环甲膜切开用刀不用针 判断、沟通、计划、设备和训练与不良气道事件紧密相关 强调麻醉助理在紧急气道管理中的作用 2004 2004 人的因素 人的因素 Flin及其同事发现的潜在危险因素： 缺乏沟通 训练不足 团队协作不佳 对事态认知不足 决策制定不合理 缺乏设备 制度及流程不完善 困难气道管理的复杂程度不是简单的一张图表能涵盖的 人的因素 提高非临床技能： 领导力— Leadership 团队协作—Teamwork 沟通—Communication 对各自角色的明确和共识—Consensus 模型及模拟人训练—Simulation 麻醉医生与麻醉助理的沟通 麻醉医生与患者的沟通 PACE（Probe,Alert,Challenge,Emergency) 环境、技术、心理及生理的影响 术前评估及计划 术前常规气道评估，判断是否潜在：面罩通气困难、SAD放置困难、气管插管困难、颈前紧急气道开放困难 困难气道评估并不完全可靠 麻醉诱导前应制定好气道管理方案，且应在手术安全核查的sign in 阶段与团队简要讨论 评估误吸风险 禁食及相关药物减少胃内容物及降低PH值，必要时放置胃管 快速顺序诱导 使用带套囊气管导管 肌松药（suxamethonium、rocuronium）