2016护理文件书写规范1—培训课件.pptx

护理文书书写规范培训;护理书写内容;意义;意义;定义;什么是护理文书 ？;护理文书的意义;提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。;护理文书的作用;护理文书的作用;护理文书的作用;护理文书的作用;国外护理界盛行一句话;基本原则;怎样书写护理文书;护理文书书写的基本要求;●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。;护理记录书写的原则：;⒈体温单;体温单;体温单;体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新 入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ;体温单;体温单;体温单;脉搏、心率绘制;脉搏、心率绘制;脉搏、心率绘制;呼吸;特殊项目栏;单位：次 记录患者24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。;血压;总入量、总出量、引流量;身高、体重;药物过敏;体温单记录要求;医嘱单的书写内容及要求;长期、临时医嘱;长期、临时医嘱;长期、临时医嘱;护理记录单的书写内容及要求;一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般护理书写记录;一般患者护理记录;转出护理记录主要内容;一般患者护理记录;出院护理记录主要内容;一般患者护理记录;死亡护理记录单书写;危重患者护理记录书写基本要求;危重患者护理书写基本要求;危重患者护理记录书写基本要求;危重患者出入量记录;危重患者出入量记录;神经系统危重患者护理记录的书写;循环系统危重患者护理记录的书写;呼吸系统危重患者护理记录的书写;消化系统危重患者护理记录的书写;危重患者护理记录包括内容—接班;接班的顺序;每次接班时的书写顺序;危重患者护理记录包括内容—;危重患者护理记录包括内容—;新入院患者的首次书写;新入院患者的首次书写;患者转出时护理记录的书写;患者转出时护理记录的书写;抢救的护理记录内容;抢救的护理记录内容;书写特护记录和死亡记录的注意事项;重症患者护理记录;手术护理记录单的书写内容;手术护理记录单的书写内容及要求;手术记录单书写用内容要求;手术护理记录单的书写内容及要求;手术护理记录单的书写???容及要求;;手术护理记录单的书写内容及要求;手术护理记录单的书写内容及要求;手术护理记录单的书写内容及要求;报告单粘贴要求;《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，虽然护士在护理活动中无过失，但是由于护理记录的缺陷，破坏了护理记录的法律证据，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。 护理书写存在的问题 1、护理书写词语使用不规范，语句不通顺，记录中存在推断：一般患者的护理记录病情变化时只描述了患者的临床症状及处理措施，没有进行效果评价，没有采取问题一处理一效果三;存在的问题 ;护理书写存在的问题;护理书写存在的问题;儿科护理记录单填写说明;儿科护理记录填写说明;;儿科护理记录填写说明