从中西医视角看睡眠障碍—培训课件.ppt

SNＲIs SNRIs包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与 SSＲIs 相同。文拉法辛（博乐欣、怡诺思）是全球首个SNRIs类药物，具有5-HT和去甲肾上腺素双重摄取的抑制作用，而对M1、H1、α1受体作用轻微，是此类药物中不良反应最少的；此外，文拉法辛是抗抑郁药物中缓解焦虑状态疗效最确切的药物，是混合性焦虑抑郁的首选药物。 其他抗抑郁药 小剂量米氮平( 15 ～30 mg/d) 能缓解失眠症状; 小剂量曲唑酮( 25 ～100 mg/d) 具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。 注意 5HT和/或NE和/或DA增加 抑制REMS睡眠破碎或睡眠时间减少 这些作用尤其可能出现在治疗初期，影响睡眠质量，使失眠症状加重，但可随治疗时间延长而消失。 抗抑郁药可导致 失眠的中成药治疗 阳 阴 不寐病（失眠）中医诊疗方案（国家中医药管理局医政司） 心胆气虚证 治法：益气镇惊 推荐方药： 安神定志丸合酸枣仁汤加减。 中成药：乌灵胶囊等。 肝郁化火证 治法：清热疏肝 推荐方药：丹栀逍遥散。 中成药：百乐眠等。 治疗失眠伴广泛性抑郁 3.心肾不交证 治法：滋阴降火，养心安神。 推荐方药：黄连阿胶汤合百合地黄汤加减。 中成药：乌灵胶囊、百乐眠、知柏地黄丸、天王补心丹等。 、 用药建议 失眠药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。 给药方式 BZＲAs 一般行药物连续治疗。对于慢性失眠患者，从安全角度和服药的依从性方面考虑。提倡 non-BZDs 药物间歇治疗，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。推荐间歇给药的频率为每周3 ～5 次。至于具体哪一晚给药更合适，基于唑吡坦的临床试验结果认为，应由患者根据睡眠需求“按需”服用 。 “ 按需”的具体决策可参考如下标准: ①预期入睡困难时，于上床睡眠前5 ～10 min 服用; ②根据夜间睡眠的需求，于上床后30 min 仍不能人睡时服用; ③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5 h，可以服用( 仅适合使用短半衰期药物) ; ④根据白天活动的需求( 次日有重要工作或事务时) ，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。由于药理学机制不同，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待迸一步研究。 推荐失眠药物治疗策略 1、失眠伴发其他疾病时，应同时治疗原发或继发疾病 2、药物治疗同时帮助建立健康睡眠习惯 3、监测评估患者的治疗反应 4、应在药物干预同时行CBT-I 5、原发性失眠首选短效BZRAs 6、若首选药物无效或无法依从，更换另一种中短效BZRAs或其他药物 推荐失眠药物治疗策略 7、添加具有镇静作用的抗抑郁药 8、BZARs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁药联合 9、老年患者推荐N-BZDs药物或褪黑素受体激动剂 10、抗组胺药、抗过敏药不宜用于慢性失眠 11、长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或其他方案，同时每4周评估一次。 特殊类型失眠患者的药物治疗 1、老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受CBT-I（I级推荐）；老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂（II级推荐） 老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中应严格观察不良反应。 2、哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需慎用，避免药物通过乳汁而影响婴儿，推荐使用非药物治疗失眠（I级推荐） 3、伴有呼吸系统疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，在COPD、OHAS患者中慎用。Non-BZDs受体选择性强，因此晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和右佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。 共病精神障碍患者的推荐组合 1、CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂（多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀） 2、抗抑郁剂（单药或组合）加镇静催眠药物（N-BZDs或褪黑素受体激动剂） 3、焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑为主，必要时在睡前加用镇静催眠药 4、精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下辅以镇静催眠药物治疗失眠 Staner L.Comorbidity of insomnia and depression.S