河北省2013版病历书写规范—培训课件.ppt

(5)出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参 考价值的辅助检查结果。 (6)出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事 项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下 随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检 查项目或指标、拆线的时间等。 对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时 未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内 容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查 结果回归后应及时入病历。 注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容较多，可用 病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。 病程记录 2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括： (1)下达出院医嘱人员姓名、职称。 (2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。 (3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 (4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。 病程记录 死亡记录书写格式、内容及要求。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。 死亡病例讨论记录书写格式、内容及要求。死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论的目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。一般在一周内进行，如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周内再进行。填写“死亡病例讨论记录”专页存入病历，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言，主持人应对死亡病例讨论记录进行审签。 病程记录 医嘱书写要求及内容。医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。 （一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。 （三）医嘱书写原则。 1．各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。 2.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。 医嘱 (9)体格检查。应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (10)专科情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统，可按专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m2等。 (11)辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。 入院记录 (12)诊断 ①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 ②修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。 ③补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通