开原市妇女儿童医院护理文件书写规范—培训课件.pptVIP

4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名 。 六、病历首页的书写 根据医务科制定的填写要求填写 七、护士交班本的书写 交班报告书写要求： 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 ①先写离开病区的病员（出院、转出、死亡），转出患者注明离开的时间，转往何科。死亡患者注明呼吸、心跳停止时间。 ②进入病区的病员数（新入院、转入），转入患者注明由何科或何院转来。 ③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。新入患者用红Δ做标记。 　　 书写内容： 1 一般病人入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录，记录生命体征、入院方式、入院主诉（或原因）、入院情况（主要症状、体征等）、处理措施、效果、入院介绍掌握情况及交代的注意事项。 2 择期大手术前一日及其 他手 术当日应有记录。 3 一级护理患者入院当日应连续记录三个班次。 4 二级，三级护理患者入院当日无特殊病情变化者，只记录当班一次即可。 5 有病情变化时护理措施和效果应随时记录，如主要症状、体征、病