表格式护理文书书写要求—培训课件.ppt

脉搏 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“ ”。 呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 。 R R （三）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1．大便 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。 2．血压 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80） （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 3．入量 （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 4．出量 （1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 5．体重 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 （2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床” （3）单位：公斤（kg）。 6．身高 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 （2）单位：厘米（cm）。 7.药物过敏：填写过敏药物名称 8．空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 护理记录单填写说明 （一）适用范围 所有住院病人 （二）楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 日期：14/10、14/03、04/09 时间：00：15、03：20、21：00 （三）填写内容 （1）意识。 根据患者实际意识状态选择填写： 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、 深昏迷、谵妄状态。 （2）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （3）脉搏。单位为次/分， 直接在“脉搏”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 （4）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （5）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （6）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （7）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （8）出入量。 入量。单位为毫升（ml）， 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量。单位为毫升（ml）， 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （9）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （10）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （11）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 备注：手术病人记录按原标准 输血病人记录按输血法要求执行 病情发生变化随时做好记录 根据专科特点设计表格记录：如眼科、五官科、产科、小儿科、重症医学科等 祝各位同仁身体健康、万事如意！ 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。 二、护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 （一）体温单。 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 （二）长期医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱