糖尿病与麻醉吉林—培训课件.ppt

最近一些研究结果认为7%以下的控制目标过于严格，可能导致比较严重的低血糖发生。 对昏迷病人的鉴别：在脑血管急症时，由于应激反应可使血糖增高，但糖化血红蛋白检测正常。 糖化血红蛋白很高的患者要警惕酮症酸中毒的发生。 Take Home Messages 糖尿病人术前血糖控制不佳是诱发围手术期并发症重要原因 糖尿病急症是需要麻醉医生迅速处理的急症 麻醉期间低血糖的危害大于高血糖并发症（酮症酸中毒与高渗性昏迷） 术前血糖14mmol/L可进行手术，术中及术后应用胰岛素病人血糖14mmol/L应及时补糖 术中及术后非胰岛素治疗病人血糖14mmol/L不需特殊处理 Thank you for your attention 结 论 危重症病人治疗期间，严格控制血糖导致中度致重度低血糖可增加病人死亡率 病人血糖与死亡率呈剂量相关性 ADA建议血糖控制在144 to 180 mg/ml (8.0 to 10.0 mmol/L) 水平可能降低病人死亡率。 内容提要 糖尿病诊断 糖尿病慢性并发症 糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化 糖尿病急性并发症（糖尿病危象） 糖尿病低血糖血症 酮症酸中毒 非酮症高渗血症 低血压的处理 麻醉与糖尿病急性并发症 低血糖 糖尿病危象 酮症酸中毒（DKA） 高渗性高血糖状态（HHS） 糖尿病合并低血糖 血糖控制不当而致的血糖持续性过低的现象 发生率约占20% 胰岛素剂量过大 2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰岛素释放障碍，导致餐后早期高血糖，胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧，而常在餐后3～5小时出现反应性低血糖，又称迟发性餐后低血糖。 交感神经兴奋的症状和体征 临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。 血糖下降速度越快，则交感神经兴奋的症状越明显。 临床上常可见一些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状，而血糖测定并不低，可能与其血糖下降速度过快有关。 神经性低血糖症状，出现昏迷和呼吸循环衰竭 低血糖的诊断 血糖较正常下限为低，非糖尿病者血糖2.8mmol/L可诊断低血糖，而糖尿病患者血糖3.9mmol/L，即可诊为低血糖。 糖化血红蛋白检测7%，可能提示低血糖呈急性发作；7%可能有较长时间慢性低血糖经过。 血、尿酮体检查血中酮体增高，尿中酮体阳性提示脂肪分解代谢增强，出现饥饿性酮症 低血糖Whipple三联征 低血糖症状 发作时血糖低于2.8mmol/L 供糖后低血糖症状迅速缓解 糖尿病患者术前禁食致低血糖处理失误一例 阑尾炎患者术前前一晚就开始禁食，手术当日（早晨）询问病史得知患者近期接受过糖尿病的治疗。 检查空腹血糖值5.6mmol/l。 麻醉后患者诉饥饿感。浑身没有力气。 测血糖值是2.1mmol/L。 开始补5%的糖水500毫升。 本来是计划患者症状好转即停止输入。不小心全部输完了。 手术结束送患者回病房让护士再次测血糖值竟高达15. 内容提要 糖尿病诊断 糖尿病慢性并发症 糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化 糖尿病急性并发症（糖尿病危象） 糖尿病低血糖血症 酮症酸中毒 非酮症高渗血症 低血糖的处理 糖尿病酮症酸中毒 酮体包括乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮三种成分，它们主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。 在正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过1.0毫克/分升，尿中也测不到酮体。 当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。 酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。 临床表现 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。 轻度PH＜7.3或碳酸氢根＜15mmol/L；中度PH＜7.2或碳酸氢根10mmol/L；重度PH＜7.1或碳酸氢根＜5mmol/L，后者很易进入昏迷状态。 中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。 脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。 实验室检查 血糖：多在16.7～33.3mmol/L，有时可达33.3～55.5mmol/L 尿酮：强阳性，当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量 血酮：血酮＜0.6mmol/L为正常，血酮＞5mmol/L有诊断意义 血电解质：钠、氯常低由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常，偏低也可偏高 血酸碱度：pH值下降，剩余碱水平下降阴离子间隙明显升高 Developments in the M