检查表(微生物)剖析.doc

表6：《医疗机构临床实验室管理办法》临床实验室考核检查表 （临床微生物学部分） 100分 序号 《管理办法》条款 检查详细内容 检查方式 评分标准 分值 扣分 得分 扣分原因及备注 1 第十条10分 1.1人员：微生物实验室负责人是否具有至少连续五年微生物专业工作经历。 2 1.2 场所：微生物实验室建筑是否与从事的生物安全等级相符合。有足够的空间，相对独立的工作场地，以不影响工作质量、工作人员安全或限制质量控制活动。 1 1.3 设施和设备：是否与实验室服务相适应，如生物安全柜；孵育箱的数量和类型满足实验需要；贮存与诊断相配套的质控物、标准菌株等。 查阅文件或现场观察 现场观察 现场观察 有 有 有 4 2 4 2 第十二条 微生物实验室作为独立科室时，其负责人是否经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。 查看记录、证明文件 3 第十五条22分 3.1 医疗机构是否每年至少组织一次标本采集与运送培训，对象包括医师、护士、工人、实习/进修人员等。针对不同对象分别培训。 2 3.2 可留取标本的感染患者，是否在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送细菌培养。 1 3.3 原始样品采集、运送规定，除符合通用要求外，是否还包括 3.3.1规定不同部位标本的采集方法、采集量、采集次数等，如：血培养明确说明标本采集的消毒方法；成人不明原因发热或败血症患者血培养，每次发作（24小时内）至少在不同部位抽静脉血2套，每套2瓶，每瓶注入8-10mL血液；痰培养标本采集前，患者应清水刷牙，清晨咳深部痰；抗酸杆菌涂片或培养，应连续3日，每日送1份痰标本。 5 3.3.2 规定标本采集容器及运送条件。标本置密闭、防渗漏容器中运送，必要时置运送培养基。痰培养标本使用无菌广口带盖一次性容器；胸腹水使用螺旋盖试管。必要时规定运送条件，如保温（37℃）、低温（4℃）措施。 5 3.3.3 规定微生物标本应尽快送实验室，某些标本需特别强调；对于不能及时运送的标本，应规定贮藏方法及期限。 3.4 原始样品采集手册执行情况检查。 2 查阅文件、记录 查阅抗菌药物治疗病例10份,送检率≥50% 查阅文件 现场查看病房、实验室标本采集、运送、贮存情况。在实验室抽查10例血培养、10例痰抗酸杆菌涂片或培养病例送检与规定是否相符 有 有 有 有 有 有 5 1 10 5 2 4 二级生物安全实验室不允许从事结核分支杆菌培养及药敏试验。 4 第十六条10分 4.1是否规定危急项目至少包括血液、脑脊液培养，以及甲、乙类传染病病原菌。出现危急值（阳性）时，实施分级报告，立即通知临床医生或相关人员。 5 4.2危急值报告实施情况。 5 查看文件 查看记录 有 有 5 5 5 第二十二条 ?医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理 28分 5．1根据实验室技术能力及服务对象的要求，可开展或部分开展微生物检测项目。未开展的项目可外送。标本外送前，应评估委托实验室的资质、质量水平及服务，并制定相应管理措施，以保证标本采集、运送的安全性及检测性。 1 5.2实验室开展的微生物检测项目是否满足相应的质量要求，具体为： 5.2.1所选择的病原体检测技术，如显微镜检查和/或培养等，是否能从标本中分离、识别相应的病原体。 1 5.2.2是否及时更新抗菌药物敏感性试验操作规程，能正确检测苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌、青霉素不敏感肺炎链球菌等病原菌。 1 5.2.3 痰培养是否有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌分离报告。 5.2.4尿液是否常规进行定量培养（菌落计数），能分离、鉴定革兰阳性和/或革兰阴性细菌。1 5.2.5泌尿生殖道标本培养是否能分离淋病奈瑟菌。 1 5.2.6粪便标本是否能分离、鉴定腹泻相关病原菌（如沙门菌、志贺菌、耶尔森杆菌、肠出血性大肠杆菌、嗜水气单胞菌）；能检测霍乱弧菌。 1 5.2.7