江西省麻醉科建设和管理评价标准要领.doc

附件2 江西省麻醉科建设与管理评价标准 一、组织管理（30分） 项目 基本要求 标准分 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序制度健全。 查看文件、记录，现场查看 未执行科主任负责制扣1分；其余缺一项扣0.5分 3.2 实行目标管理责任制，有指标、有考核、有奖惩 2 查看文件、记录 未实行目标管理责任制分，指标、考核奖惩缺项扣分 查看文件、记录 缺一次记录扣0.,5分，扣完为止 二、设施与设备 1.建筑布局 （4分） 1.1科室（含麻醉科门诊和PACU）设置地点合理，PACU位于方便患者转运和治疗的区域，并宜接近手术室、输血科（血库）等。 1 现场查看 设计不合理扣1分 1.2 麻醉科应设有办公室和教室（供科室业务活动、科主任及医师使用）；麻醉准备室（麻醉前各项准备工作）；仪器室（存放备用的麻醉基本设备和仪器）；库房储藏室（储存登记本、药品、用具）；男女值班室和住院总值班室。 2 现场查看 缺少一项扣0.5分 1.3 PACU内设护士工作站。 1 现场查看 不达标扣1分 2.设备配置 （13分） 2.1 每手术间配备一台麻醉机，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；配备1台简易人工呼吸器；麻醉记录台；听诊器；气管内插管器具（喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫）；通气道：吸引器。 4 现场查看 不完善每项扣0.5分;每少一项设施扣0.5分 2.2 每手术间须配备一台多功能监护仪系统，能进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、呼末二氧化碳、有创压力监测（二级医院选配）等基本生命体征监测；三级医院至少配备便携式转运监护仪1台。 4 现场查看 一项不达标扣1分 2.3 PACU、无痛胃肠镜检查及无痛人流场所应配备多功能监护仪、麻醉机（或呼吸机）及急救器材，三级医院至少配备1台可进行多模式调节的呼吸机。 1 现场查看 每少一项扣0.5分 2.4三级医院配备有生化血气分析仪、便携B超、心电除颤监护仪（具有胸外、胸内除颤电极）、自体血液回收装置、输血指征仪、神经定位肌松监测仪、麻醉气体监测仪、血糖测定仪、麻醉深度监测、纤维支气管镜、可视喉镜、微量注射泵、困难气道抢救车、升降温设备等，必须配备便携式转运呼吸机1台；教学医院须配备连续心排血量监测设备等。二级医院配备有生化血气分析仪、心电除颤监护仪（具有胸外、胸内除颤电极）、血糖测定仪、纤维支气管镜、可视喉镜、微量注射泵、困难气道抢救车、升降温设备等。 4 现场查看 每缺1种配备扣0.5分 3.设备管理 （3分） 3.1 仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。 3.2高风险生命支持仪器设备使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作，护士熟悉呼吸机等常见报警原因；有使用、定期维修记录，并有专人管理。 3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 三、医疗技术水平 1.临床麻醉 （15分） 1.1掌握患者重要器官、系统功能监测和支持以及各类麻醉评估方法的理论与技能，具备下列麻醉的能力技能：二级医院具备困难气管内插管技术、复合麻醉、为外科各专业的各种手术提供合适的麻醉、急重症病人的麻醉、术后镇痛；三级医院除上述外还应具备心血管手术麻醉、控制性降压麻醉、内分泌疾病手术麻醉、完善处理危重和疑难重大手术的麻醉、各年龄组病人麻醉、具备术中术后的呼吸循环水及电解质平衡的监测条件和技能。 5 按麻醉医师资格分级授权高危技术操作授权（18分） 1.1制定各项规章制度，明确人员岗位责任制；执行国家规定或认可的麻醉科诊疗规范和标准操作规程；制定PACU管理制度；各类麻醉设备维护良好，每3个月自查1次，并有相关记录。 3 查看文件、记录，现场查看。 未明确人员岗位责任扣1分；未执行国家规定或认可的麻醉科诊疗规范和标准操作规程扣1分。未制定麻醉后恢复室管理制度扣1分；缺一次自查记录扣0.5分 1.2坚持合理诊疗，认真落实合理用药、合理收费、合理输血有关要求。 3 抽查20份麻醉记录单,查看药物使用、收费、临床输血是否合理。 一项不合理扣1分 1.3由具备相应资质的麻醉专业技术人员实施麻醉诊疗。 2 查看文件、记录，现场查看。 发现一例未具备资质的非麻醉专业人员实施诊疗不得分。 1.4认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，手术安全核查与手术风险评估制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。 4 查看病