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健康评估作业答案 第一章 资料收集与护理会谈 一、填空题 1.开放式提问 封闭式提问 引导式提问 含蓄式提问 2.医疗费用支付形式 通讯地址与联系方式 资料来源 可信程度 会谈日期 6.主诉 现病史 既往史 个人史 家族健康史 7.评估者与被评估者之间的关系 会谈环境 会谈技巧 文化差异 年龄与健康状况 二、名词解释 1.症状是指人体机能或形体发生异常时，主观上的不舒适感、异常感觉或病态改变，称为症状.如头痛、心悸、腹痛、咳嗽、乏力等。 2.体征是指评估者通过视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等体查，或运用实验室和器械检查等所获得的资料，称为体征。如面色苍白、血压下降、肺部湿罗音、肠鸣音亢进、表情痛苦等。 3.主诉是指被评估者最不适、最主要的症状或体征及其性质和持续时间，即就诊或住院的主要原因，包括1个或2～3个主要症状或体征，及其性质与经过时间。如：腹痛，腹泻2天。 4.现病史指以主诉为中心，详细描述病人自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分。 三、问答题 1.学习健康评估的意义有哪些？ 答：健康评估目的是为了给个体或群体的健康状况做出判断，提出护理诊断，使之维护健康和促进健康。它作为护理程序的首要环节，无论对护理对象还是护理工作者都十分重要。正确而恰当地护理诊断，来源于全面系统的详细健康评估。通过收集资料、对常见症状评估、体征评估、功能性健康形态评估、以及实验室及器械检查等应用于健康评估的探讨，判断个体或群体的健康状况，从而为获得护理诊断资料，为参与家庭或社区的护理、预防与保健提供非常有用的理论、知识、技能与方法。虽然现代医学日新月异的发展，临床各专科护理对病情的评估、护理手段也发生了深刻变化，但健康评估的原则与方法对于各专科护理却是一致的。学会完整、全面、正确地健康评估，是保证高质量护理的先决条件。 《健康评估》的任务是通过系统的教与学，学生在已有医学基础课程及有关护理程序基本概念的基础上，掌握对社会人群或个体以健康为中心，包括身体、心理和社会文化在内的评估的原理和方法，学会收集、综合、分析资料，概括护理诊断依据，最终提出护理诊断，为进一步确立护理目标、制定护理措施奠定基础。 2.正式会谈包括哪几个阶段？ 答：正式会谈过程包括准备、介绍、探讨、结束四个阶段。 ①准备（或计划）阶段 会谈前了解被评估者一般资料，初步明确会谈目的，拟订会谈提纲，以便有目的、有顺序地进行会谈。注意安排好会谈环境、会谈时间、参阅必要资料（如医疗病历记录、临床辅助检查资料等），初步确定会谈过程和方法。 ②介绍阶段 为护理工作者与被评估者之间建立和培养良好治疗关系的起始期，护理人员应给评估者良好的第一印象。应主动有礼貌地称呼被评估者，并作自我介绍，说明会谈目的及大致所需时间，给患者亲切、平等感受，当病人已了解会谈意义并已消除紧张情绪，可进入到会谈探讨阶段。 ③探讨阶段（或称引导会谈阶段） 为会谈的主要环节，按照事先准备的护理会谈提纲，引导被评估者叙说，一般从主诉开始，有目的、有序的进行，逐步展开了解现病史、延伸到既往史、家族史、机体的反应，心理社会问题、宗教信仰等。 ④结束会谈阶段 会谈的最后一步。会谈获得必要资料后，会谈即进入结束阶段。可将本次会谈中的内容向被评估者简要复述，以核实资料的准确性，纠正偏差，补充疏漏。如有需要，可约定下一次谈话的时间和内容。 3.如何写好主诉？ 答：写好主诉注意如下几点：①主诉要突出最主要的症状或体征及其性质和持续时间。 ②主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按发生先后顺序排列，如“活动后心慌、气短2年，下肢水肿2周，端坐呼吸困难2天”。 ③记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，不用被评估者的土语方言，应用评估者的语言或医学术语记录。 ④通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要护理问题。 4.答：会谈注意事项包括： ①获得患者信任，这是收集健康资料的关键。 ②正确运用人际交往与沟通技巧，会谈中评估者应做到：关心被评估者痛苦，理解被评估者的感受；问话采用开放式，不逼问，不套问；使用沉默；给予信息；避免暗示、套问或诱问。 ③会谈中，评估者要做到：全神贯注、注意力集中，注意患者体位是否舒适，自身与患者的距离是否适宜；注意倾听，准确地理解患者所表达的信息与情感，以及对健康问题的反应；不要随意打断患者的谈话，不要急于做出判断，不随便评论对方的谈话内容；对外观异常者不惊奇，对难以相处、不喜欢的患者不厌恶。 ④用语要通俗易懂，提问要具体、简单明了，避免使用有特殊含义的医学术语提问，如“您有里急后重吗？”；“患过黄疸吗？”等，以保证会谈中健康资料收集的准确。 ⑤会谈中应注意不断证实和总结有关信息资料，同时做好记录