肩凝证(肩关节周围炎)诊疗方案教材.doc

肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案 概述、肩凝证（肩关节周围炎）又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。 中医病名：肩凝证（TCD 编码：BNV262） 西医病名：肩关节周围炎（ICD-10 编码：M75.011） 中医观点：本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。中医又称：五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。 西医观点： 肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。 二、诊断： 1．中医诊断：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。 1.风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 2.瘀滞证：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 3.气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。 2．西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。 （1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。 a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。 b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。 （2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。 三、鉴别诊断 中医鉴别诊断 1.项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。 2.三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O”增快。 西医鉴别诊断 1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点明确，finger sign阳性；活动受限以内收、外展明显。 2、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显。 3、钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。 四、疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年） 1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。 2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。 3．恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。 五、治疗方案????? （一）针灸疗法 1．粘连前期 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷 配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。 治疗方法： （1）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为