2014.6.18视神经脊髓炎PPT.pptVIP

病案讨论 2014.6.25 2014-06-19入院 东区：16床 患者：谢繁荣 性别 : 女 年龄 : 23岁 主诉：反复发作双眼失明5年 患者于5年前无诱因出现左眼失明，视野缺损从上象限逐渐累及下象限，不伴肢体无力麻木，躯体感觉异常等症状，患者至北京同仁医院就诊，给予激素冲击治疗，具体不详，后患者左眼视力恢复；2010年患者无诱因出现左眼失明，由远及近出现视力模糊，仍有光感，不伴肢体活动障碍、麻木等症状，患者至我院就诊，初步诊断为多发性硬化，给予激素治疗，患者右眼视力仍未恢复，遗留视力模糊症状；至2011年患者又发出现左眼视力模糊，仍为由远及近出现视力模糊； 至2013年1月，患者无诱因出现左上肢及右下肢无力，不能行走，持物不能，约10天后肢体无力症状自行缓解；2013年2月患者又发左眼视力模糊，症状及发作规律同前，伴双下肢发麻（末端至膝盖）自诉有发凉感，凉的刺骨，患者于广东佛山市医院进行激素冲击治疗、免疫抑制剂治疗，具体不详，患者症状缓解；今年2月份始，患者又发左眼视力模糊，发作规律同前，于天门市医院行激素治疗（激素冲击7天后改为口服激素），至5月初患者停口服激素，5月20号左右出现剧烈呕吐，持续20余天， 6月初出现右上臂及前臂疼痛瘙痒，有针刺痛感，以前臂为主，右手掌及指头胀痛难忍；6月15号突发双眼视物模糊，伴左下肢麻木感，次日双眼仅有光感，麻木感发展至左腰部（平胸10节段），随后视力逐渐发展至双眼完全黑朦（仅遗留左上象限光感）。今患者为求进一步诊治，现来我院门诊，以“肢体麻木、乏力原因待查”收入院。 起病以来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。 既往史 既往：否认高血压病、糖尿病及心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史，无手术及输血史，否认食物及药物过敏史。手机销售工作。 无家族遗传史。 体格检查 体检： Bp120/70mmHg，HR70bpm，神志清楚，体检合作，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿罗音，心律70bpm，律齐，未闻及明显杂音。神经系统检查：言语清晰，双目失明，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔散大，D=6.0mm，直接间接对光反射消失，眼球活动可，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，右下肢肌力5-级，肌张力正常，余肢体肌力肌张力正常，双下肢腱反射活跃，双侧病理征（+），共济运动不配合，左下肢浅感觉减退。 辅助检查 [2014-6-21]：血液常规分析:白细胞:22.26×10^9/L↑;血小板:320×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:89.6%↑;淋巴细胞百分比:6.6%↓;嗜酸细胞百分比:0.0%↓;中性粒细胞绝对值:19.95×10^9/L↑;淋巴细胞绝对值:1.48;单核细胞绝对值:0.82;嗜酸细胞绝对值:0.00;尿常规大致正常，肝肾糖电解质、血脂大致正常，肌酸激酶(CK):366U/L↑;乳酸脱氢酶(LDH):336U/L↑;ANA+ENA正常；抗O类风湿全套正常;甲功全套正常，抗心磷脂抗体IgG，IgM阴性。 辅助检查 脑脊液生化[2014-6-20]:脑脊液蛋白（Pr）:0.44g/L↑;脑脊液乳酸脱氢酶(LDH):65U/L↑;糖，氯正常，脑脊液蛋白分析:脑脊液免疫球蛋白G:47.1mg/L↑;脑脊液α2巨球蛋白:4.9mg/L↓; 脑脊液常规:颜色:无色;透明度:清晰;糖定性:阳性;蛋白定性:阴性;细胞总数:13个/uL↑;分叶核细胞:34%;淋巴细胞:66%; 心电图：窦性心电过缓；头部MRI：脑内多发异常结节灶；全脊髓内异常信号影； 治疗及效果 治疗上给予激素冲击（6.19：甲强龙1000mg冲击6天；6.25甲强龙500mg）、改善循环，营养神经，调节情绪（黛力新），支持对症（普瑞巴林），眼科对症治疗（复方樟柳碱，德宝松，球后注射）等治疗措施 现情况：仍双眼完全黑朦，无呕吐，右上臂及前臂疼痛瘙痒，左下肢麻木感均较前好转，偶有小便失禁（憋不住感），查体：Bp120/60mmHg，HR70bpm，神志清楚，体检合作，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿罗音，心律70bpm，律齐，未闻及明显杂音。神经系统检查：言语清晰，双目失明，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔散大，D=6.0mm，直接间接对光反射消失，眼球活动可，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，右侧肢体肌力5-级，肌张力正常，余肢体肌力肌张力正常，双下肢腱反射活跃，右下肢病理征（+），共济运动不配合，右侧肢体触觉感减退，痛觉敏感。 讨论目的 明确诊断（视神经脊髓炎？多发性硬化？） 诊疗计划