第二章 东南大学医学院附属.ppt

 东南大学医学院附属 南京市笫二医院 姚文虎 概述 麻疹(measles，rubeola)是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹黏膜斑(Koplik’s spots)及皮肤出现斑丘疹为其特征。 病原学 麻疹病毒属副粘病毒科，直径100一150nm。病毒核心为由负股单链RNA和三种核衣壳蛋白(L、P、N蛋白)组成的核壳体，外层为一含脂质双层的包膜，表面有细小的糖蛋白突起。 麻疹病毒主要蛋白质的抗原性稳定，只有一个血清型。 有6个结构基因，编码6个结构蛋白，分别为核蛋白N、磷酸蛋白P、膜蛋白M、血溶素F、血凝素蛋白H和依赖于RNA的RNA聚合酶大蛋白L。 麻疹病毒感染后，人体产生对M、H、F 3种包膜复合蛋白的抗体，F蛋白和H蛋白是麻疹病毒接触人体免疫系统、引起机体产生抗体应答的主要病毒抗原。 流行病学 (一)传染源 病人是唯一的传染源，自发病前2d(潜伏期末)至出疹后5d内，眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管的分泌物中都含有病毒，具传染性，恢复期不带病毒． (二)传播途径 主要通过飞沫直接传播。 (三)人群易感性 人群普遍易感。易感者接触病人后90％以上发病。病后有持久免疫力。成人多因儿童时患过麻疹或接种麻疹疫苗获免疫力。6个月内婴儿可受到母体抗体的保护，但由于麻疹疫苗接种后，麻疹的自然感染率下降，育龄妇女抗体水平降低，对婴儿的保护能力也下降。 (四)流行特征 发病季节以冬春季为多，但全年均可有病例发生。 我国发病年龄１岁内小儿及成人发病率高。 流动人口或免疫空白点易造成城镇局部易感人群累积，导致局部或点状麻疹爆发流行。 多为显性感染 流行情况：１４６８３１／２００８年，死亡９１例 临床表现 潜伏期约10d(6一18d)，曾接受被动或主动免疫者可延至3—4周。 典型麻疹的临床经过可分为三期： (一)前驱期 从发热到出疹一般3—4d。 发热　　一般逐渐升高，小儿也可骤发高热伴惊厥。 上呼吸道炎　　在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状。眼结合膜充血、畏光、流泪、眼险浮肿。 麻疹黏膜斑　　见于90％以上的病人，具早期诊断价值，发生在病程2—3d，出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上，为０.５—１ｍｍ针尖大小白色小点，周围有红晕，逐渐增多，互相融合，最初可只有数个，在1—2d内迅速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，2—3日内消失。 (二)出疹期 皮疹　　于发热第3—4d开始出现。 出疹顺序　　先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，2—5d出齐。 皮疹特点　　初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，部分融合成暗红色，少数病例可呈现出血性皮疹，疹间皮肤正常。 全身毒血症状加重　　高热可达40℃，伴嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁。结膜红肿，畏光，舌乳头红肿。肺部可闻湿性哆音，x线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多。 出疹期约为3—5d (三)恢复期 出疹3—5d后，发热开始减退，全身症状明显减轻，皮疹按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠款样脱屑，历时约l一2周。无并发症者病程为10一14d。成人麻疹全身症状多较小儿重，但并发症较少。 麻疹的近况 由于疫苗的接种，目前麻疹出现了以下变化： 1.病毒基因型变异 　　麻疹病毒在近几十年中逐渐发生基因型的改变，病毒基因的变异是麻疹成人化的重要原因之一 20世纪80年代初以后的麻疹野毒株在H蛋白基因和N蛋白基因上出现基因漂移。1954、1977、1989年以后分离的野毒株与疫苗株相比，H蛋白基因分别有2、27、56个核苷酸变异，N蛋白基因分别有9个和76个核苷酸变异。 基因型的改变导致20世纪70年代末至90年代一些国家分离到的麻疹野毒株在抗原性、细胞培养敏感性和血凝等生物学特性上出现差异。 现有疫苗株的免疫血清能中和已知的病毒基因型，说明现在的疫苗仍然对所有流行株有保护作用，但是中国株(基因组H)的免疫血清滴度低于中和Edm株和Chi株的滴度的2~5倍。 近年来分离的毒株与实验室传代减毒的疫苗株Moraten相比，H基因的变化有加速趋势。糖基化位点的改变将导致H蛋白相对分子质量的改变，有可能影响其免疫原性。 在一些国家和地区，新的基因型已经取代传统的基因型成为优势基因型，所以继续监测H蛋白的变异趋势是非常有必要的。 2.人群抗体水平的不足 ①??计免后大多得到保护但仍有2—30％的人群接种后仍是易感者，这也是发达国家麻疹控而不止的原因。麻疹疫苗在减毒过程中F蛋白明显减弱所激发的免疫持久性较自然感染者差，15岁后免疫力基本消失，故成人时接触麻疹野毒株仍可发病. ②?接种年龄过幼，免疫机能不足，应答力低下