参考给水装置工事申込书(给水装置工事台帐)国头村长様年月日.DOC

参考 給水装置工事申込書(給水装置工事台帳) 国頭村長　　様 年　　月　　日 給水装置工事をしたいので、国頭村簡易水道事業給水条例第4条の規定に基づき、申し込みいたしますから承認して下さい。 住所　　　　　　　　　　　　 申込者　　　　　フリガナ　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印　 (電話)　　　　　　　　　　　　 1　給水装置工事場所　　　　国頭村字 2　給水装置工事種別　　　　新設?改造?修繕 3　指定給水装置工事事業者　住所 商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 主任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 収受月日 年　　月　　日 道路占用 種別 国道?県道?村道?その他 承認月日 年　　月　　日 許可月日 年　　月　　日 検査月日 年　　月　　日 許可番号 第　　　　号 検査員 給水管所有者分岐同意書 私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決します。 年　　月　　日　　 承諾者住所　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　印　 土地家屋使用承諾書 本給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決します。 年　　月　　日　　 承諾者住所　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　印　 水道メーター保管証書 下記のメーターを保管いたします。 年　　月　　日 印 (メーター番号：　　　　　　　) 委任状 私所有の給水装置のうち、一時側の部分の維持管理を村に委任いたします。 委任者　　　　　　　　　　印　 委任状 国頭村長　　様 上記給水装置工事の申込及び施工に関する一切のことを委任します。 年　　月　　日　 受任者(指定給水装置工事事業者) 　　　　　　　　　　印　 委任者　　　　　　　　　　印　 給水装置工事場所見取図 給水装置工事設計図 誓約書 国頭村長　　様 年　　月　　日　　 住所　　　　　　　　　　　　　　 給水装置工事申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　印　 給水装置工事の場所　国頭村字 上記の給水装置工事施工について、第三者から異議があっても、村に対してご迷惑をおかけしないことを誓約します。 水道使用異動届 国頭村長　　様 年　　月　　日　　 届出の種別 1　給水開始　3　使用一時中止　5　開栓 2　使用廃止　4　名義変更 給水装置の場所 国頭村字 使用者の住所氏名 住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　印 所有者の住所氏名 住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　印 届けた方の住所氏名 住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　印 1　給水開始の届出をする方の記入欄 給水開始希望月日 年　　　月　　　日 料金の支払い方法 区長委託?銀行振込?口座引き落とし 給水装置の用途別 一般?営業?官公庁?家事共用?臨時 2　使用廃止の届出をする方の記入欄 使用廃止したい日時 年　　　月　　　日 料金の精算方法 区長委託?銀行振込?口座引き落とし?窓口支払い 3　使用を一時中止したい方の記入欄 使用中止したい日時 年　　　月　　　日 料金の精算方法 区長委託?銀行振込?口座引き落とし?窓口支払い 4　名義変更をしたい方の記入欄 新しく使用する方の氏名 今まで使用していた方の氏名 フリガナ 氏名 フリガナ 氏名 5　開栓の届出をする方の記入欄 開栓希望月日 年　　　月　　　日 料金の支払い方法 区長委託?銀行振込?口座引き落とし 給水装置の用途別 一般?営業?官公庁?家事共用?臨時 (上記届出の理由) メーター番号 メーター撤去?開栓 年　月　日 現場処理担当者 栓番号 メーター指数 台帳処理担当者 (備考)