安全管理学——实验汇报.ppt

实验汇报 第二组 阿拉斯加261航班空难致因分析 事故经过 理论模型 分析过程 事故经过 2000年1月31日美国阿拉斯加航空公司的MD83的261号航班 从墨西哥飞往旧金山途中在太平洋上空坠毁 机上乘客、机组人员共88名人员遇难，其中包括3名儿童 理论模型 博德事故因果连锁论 分析过程 伤亡及财产损失 伤亡： 机组人员 乘客 共88人全部遇难 损失： 直接损失：一架飞机坠毁等经济损失 间接损失： 出动大量人力物力搜寻飞机残骸； 公司名誉受损； 对海域的污染； 遇难者家属的精神损失； 事故 安定面不能动，飞机向下倾斜； 飞行员反复操纵拉杆导致螺母脱落，安定面脱离，最终飞机坠毁。 直接原因 物的不安全状态： （残骸中） 发现伸缩螺没有油渍，并且伸缩螺杆螺纹的严重磨损； 水平安定面被卡住，自动驾驶装置的关闭（连续的状态）； 人的不安全行为： 在未明确事故原因的情况下，为了保持飞机的持续飞行，飞行人员同时启动2个马达，伸缩螺杆移动距离过大使得螺纹越磨越平，仅靠唯一的螺母维系机尾的稳定； 飞行员不断扳动驾驶杆开关，使开关产生故障，飞机失控； 飞行员决策失误，忽视了问题的严重性，原本可以返航避免灾难，但没有返航； 基本原因 工作条件： 硬件设备：设计上没有设置备用的可操纵水平安定面的装置； 材料：应选择比铜更加不易磨损的合金； 规章制度： ①维修总技师能擅自修改维修和保养程序 ； ②公司只有制定怎么去完成程序的规章，却没有监督执行程序的规章，导致程序作假； ③FAA没有制定揭发安全漏洞人员的保密规章； ④FAA在检查到安全漏洞后，没有再次确定该公司是否执行整改，即无反馈规章； 个人原因： 下一班主管驳回更换零件的要求，及时沟通不善，擅自解决； 地勤维修人员态度散漫，导致飞行员对地勤失去信心； 飞行员情绪紧张，状态不稳定，在与地勤维修人员联系后，导致情绪低落，信心大减； 空管人员没有提出避免飞行困难的建议，只是一味听从飞行员的净空要求； 地勤维修人员没有做润滑处理 本质原因 FAA：总技师向上检举公司程序的漏洞，FAA并未彻底查清原因，在执行突击检查后，也未能重新监督公司彻底整改维修程序，监督不到位； 公司管理层：经济萧条导致大幅增加航班数，以牺牲维修和保养程序为代价，压缩成本，扩大利润，擅自延长维修保养和更换零件的时间，从600小时延长至2500小时，使来不及等到发现零件问题进行维修就放行飞机； 公司操作层：维修人员伪造工作记录，没有做应该做的维修工作； 虽然这次空难最大的原因是：没有上油或上油不够，但这只是表象！ 公司管理不当，维修工作不做，才是深层原因！ 同时也提出飞机的设计缺陷，即任何一套设备都应有备份！ 原理描述 后一环是前一环的结果 前一环是后一环的原因 博德事故致因模型 直接原因 基本原因 本质原因 实验经验 在本次实验中小组成员发现，从管理失误找原因开始分析问题特别难，会遗漏很多内容 所以从后往前分析，层层剥离，比较容易找到原因 找原因中还运用了目标管理的分析方法，即自下而上的暴露问题，自上而下的管理失误 汇报结束 谢谢！ * * 管理失误 事故 伤亡 物的不安全状态 人的不安全行为 工作条件 个人原因 可以得到保险公司赔偿的为直接损失 螺母怎么了？ 为什么会出现这些原因？ 由下层到上层规章问题的漏洞 4类人员 沟通，态度情绪，能力，行为 更深层原因是什么？ 为什么伪造？ 就没有被发现？ 管理失 误！！！ 没有 油渍 未润滑 其他人员： 能力、 沟通、 态度， 飞行员： 马达、 开关、 决策、 各层： 管理不善 客观 环境 人 *