对比剂肾病(裴)6-29.ppt

江苏省人民医院 裴小华 对比剂肾病 （contrast induced nephropathy,CIN） 主要内容 CIN的定义及危害 CIN的影响因素及发病机制 CIN的临床表现及诊断标准 CIN的预防及治疗 主要内容 CIN的定义及危害 CIN的影响因素及发病机制 CIN的临床表现及诊断标准 CIN的预防及治疗 CIN的SCr值变化过程 48h-72h达到高峰 7-10天内恢复正常 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389) PCI相关CIN的发生率 CIN的危害 医源性AKI的第三位常见原因 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 ) 25％的CIN患者遗留肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 发生CIN的病死率比未发生CIN的病死率高出4倍 (Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:1489~1494) 主要内容 CIN的定义及危害 CIN的影响因素及发病机制 CIN的临床表现及诊断标准 CIN的预防及治疗 CIN的影响因素 对比剂的渗透压、粘度 风险因素 渗透压 CIN的发病机制 主要内容 CIN的定义及危害 CIN的影响因素及发病机制 CIN的临床表现及诊断标准 CIN的预防及治疗 CIN的临床表现及诊断标准 Scr的升高：在排除其他影响肾功能的因素后，应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/l）或比基础值升高25% 尿量：多为非少尿型，但少部分为少尿型，且无法逆转，无法摆脱透析 尿沉渣：ATN，颗粒管型，上皮细胞 肾小管功能受损：尿NAG RBP 尿蛋白电泳：小分子蛋白比例 尿常规：尿比重 尿渗透压 CIN的鉴别诊断 胆固醇栓塞综合征：发生于粥样硬化斑块的病人，斑块脱落，胆固醇析出，表现为皮肤网状青斑，一过性嗜酸性粒细胞增多，病程长，肾功能不易恢复。造影可能诱发。病情轻重不一。鉴别点：肾功能减退通常出现在注射对比剂1周后 急性肾功能衰竭 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 主要内容 CIN的定义及危害 CIN的影响因素及发病机制 CIN的临床表现及诊断标准 CIN的预防及治疗 2、对比剂的剂量选择 重复注射（72小时）CIN的发生率升高 用量大（100ml)CIN发生率高 eGFR很低 (30 mL/min)的患者中30mL对比剂可以导致透析 对比剂总量最好控制在300-400 ml以内，并充分的水化 3、风险评估 评估GFR 是预防CIN的重要方法 GFR或公式估算的GFR能较准确反映肾功能 推荐使用CKD-EPI公式或本项目组改良、创建的公式估算eGFR 3、风险评估 评估GFR CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用对比剂之前均应计算eGFR值 针对紧急情况，2009年《对比剂肾病中国专家共识》提出，如获益大于等待的风险，同意在未评估肾功能情况下进行操作 4、治疗--水化 住院患者：术前12 h持续至术后6-24 h静脉给予等渗晶体液(0.5～1.5 ml/kg/h) 非住院患者：术前3 -12 h至造影后12 h 心功能受损病人视病情而定 口服水化 保持尿量75-125 ml/h 4、治疗--药物治疗 目前尚无证据表明某类药物能有效预防CIN 应在术前至少24 h停用双胍类、非甾体类抗炎药，尽量不用袢利尿剂 2010年ESC最新PCI指南将他汀作为预防CIN的IA类推荐 4、治疗--血液净化 2010年《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》 ————血液滤过 《中国肾脏病学》 ————连续性血液净化（CVVH） 血液净化方式选择 虽能清除60%-90%的对比剂，但HD不能降低高危患者发生CIN的风险，可能与血流动力学不稳定→低血压，低血容量→肾血管收缩 Clin Nephrol. 2003;60(3):176-82 CIN发生率：预防性HD组（16.4%）明显高于单纯水化组（7.2%） ——Can J Candiol 2008; 24 CVVH组(5%)明显低于单纯水化组(50%) ---N Engl J Med. 2003;349(14):1333-40 Renal replacement therapies for prevention of rad