重庆市城镇职工基本医疗保险 待遇及医保卡使用解读 .ppt

重庆市城镇职工基本医疗保险待遇及医保卡使用解读  社会保障三大主要项目 医疗社会保障 医疗保险（基本形式） 老年保障 就业保障 一、医疗保险的定义和特点 医疗社会保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。它与其他社会保险既有联系又有区别。医疗社会保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。但由于疾病风险的特征和医疗保健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗保险与其他社会保险险种有着明显的区别，具有自身的特点： 医疗保险的定义 医疗社会保险具有普遍性 医疗社会保险的覆盖对象原则上应是全体公民，因为疾病的风险是每个人随时都可能遇到的，而养老、失业、工伤、生育风险不是每个人随时都会遇到的。因此，医疗社会保险是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。 医疗保险涉及面广，具有复杂性 医疗社会保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给。为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗社会保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。这些是其他社会保险所没有的。 医疗社会保险具有短期性、经常性 由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险提供的补偿也只能是短期性、经常性的，不像其他社会保险如养老保险、工伤保险和生育保险那样是长期性的、可预测的或一次性的。因此，医疗社会保险在财务处理方式上也与其他社会保险不同。 重庆市城镇职工基本医疗保险于2001年启动发展至今已12个年头，当时覆盖范围只有主城六个区。巴南区城镇职工基本医疗保险于2003年7月启动，按照国发〔1998〕44号文件和当时重庆市医疗保险的相关政策作为依据，制定了巴南区职工医疗保险相关政策和实施办法，直至2008年10月，巴南区城镇职工基本医疗保险纳入市级统筹后（后来的主城九区），其政策待遇与主城其他区并轨，2012年12月重庆市城镇职工医保和城乡居民合作医疗保险实现全市统筹,2012年1月巴南区医保中心再次划入巴南区行政管辖范围。 二、我区医疗保险的发展 三、现行的医疗保险待遇情况 一）个人帐户的划入比例，35岁以下3.3%，36至45岁3.5%，46至60岁3.7%，退休职工4.0%。划入基数为在职按实际工资基数，退休人员按单位在职职工平均工资基数。 二）重庆市各级定点医疗机构起付费用进行了多次调整，目前按渝人社发〔2012〕175号文件执行。 1.在一级及以下医院住院治疗为200元/次；在二级医院住院治疗为440元/次；在三级医院住院治疗为880元/次； 2.对在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付线标准分别为160元/次、400元/次； 3.一年内多次住院的，每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。 按渝人社发〔2010〕164号精神，凡按照城镇职工医疗保险市级统筹有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员，进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准。 三）重庆市城镇职工基本医疗保险报销比例 参保人员住院费用报销执行重庆市医疗保险药品目录及诊疗项目、服务设施项目三大目录。参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工在三级定点医疗机构住院支付85%，在二级定点医疗机构住院支付87%，在一级定点医疗机构住院支付90%；退休人员在各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付，其余费用自负。在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定支付。2010年10月1日起统筹基金每年最高支付限额为3.2万元，大额补充医疗保险每年最高可支付50万元。 四）特殊疾病的申报流程及待遇情 《重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊疾病实行集中诊断的通知》（渝劳社办发〔2006〕27号） 我区定于每月5日至15日为特殊疾病申报时间，申报人员持特病申报表（可直接到我中心领取）、身份证复印件、二张一寸免寇彩照到我中心经办处申报。巴南区医保中心将按渝劳社办发〔2006〕27号要求，通知申报人员在规定的时间到指定的医疗机构进行特殊疾病认定，认定通过后将发放特病证方便病员就医。现全市共有特殊疾病病种21种，分为二类，一类是癌症病人（恶性肿瘤）晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗病种费用按90%支付；其他特殊病种为二类按80%支付。 门诊特殊疾病的治疗实行定病种、定治疗