药物支架安全性.doc

药物支架的安全性 发表者：郭军 1188人已访问 2003年药物洗脱支架的问世具有划时代的意义。因为在某种程度上解决了支架术后再狭窄问题的困扰，冠脉介入治疗进入一个蓬勃发展的时期，适应症不断拓展，从长病变到分叉病变，从慢性闭塞病变到左主干，从慢性稳定性心绞痛到急性心肌梗死，药物洗脱支架风光无限，似乎将是冠心病的终极解决方案，只是有些不完善有待改进。 然而很快药物洗脱支架的安全性受到了质疑。从零星的晚期血栓个案报道，到ESC 2006 年会上RAVEL、BASKET-LATE试验及其他研究显示出药物洗脱支架与金属裸支架相比可能增加迟发性支架内血栓事件及远期临床不良事件（死亡及心肌梗死）的问题后，药物洗脱支架的安全性引起全球介入医生和患者的广泛关注。RAVEL试验共入选238例患者,随机分为药物洗脱支架(SES)和裸支架（BMS）治疗。5年随访结果显示,SES组无心脏不良事件的生存率为74.2%,而BMS为64.8%(P=0.034)。 但如果以死亡或心肌梗死作为观察终点,SES组较BMS组有增高的趋势。BASKET-LATE试验的目是比较药物洗脱支架（DES）和裸支架（BMS）在晚期(使用6个月氯吡格雷停用以后)与支架血栓相关的临床事件的发生率。PCI术后6个月剔除死亡及有事件发生者,最后DES组和BMS组分别入选502例和244例患者。12个月随访结果显示,DES组和BMS组心源性死亡或非致命性心肌梗死的发生率为分别为4.9%和1.3%(P=0.01)，血栓相关临床事件发生率分别为2.4%和0.8%(P=0.14),所有血栓相关事件发生率分别为2.6%和1.3%(P=0.23)。 药物洗脱支架受到严峻挑战，人们开始重新审视药物洗脱支架的过度使用，本已陷入绝境的裸支架又有了些许生存的机会。根据美国的数据，由于对药物洗脱支架安全性的担心，药物洗脱支架的使用率从2005年的94%下降到2007年的60-70%。 随后，药物洗脱支架安全性的争论成为热点，由于众多临床试验结果的不一致，因此得出的结论也发生摇摆。 ESC 2006会议后仅1个月的TCT 2006 会议上公布的药物洗脱支架荟萃分析显示：药物洗脱支架不增加死亡和心肌梗死的发生率，药物洗脱支架的安全性是没有问题的。2007年3月发表在新英格兰医学杂志上的瑞典冠脉造影及介入治疗注册研究(SCAAR)3年随访结果则进一步显示药物洗脱支架（DES）的安全性值得关注。虽然与裸支架（BMS）相比, 3年随访两组死亡和心肌梗死的复合终点无明显差别，而且在头6个月内,DES组复合终点发生率有较低的趋势，但6个月之后，DES组每年死亡风险增加0.5%~1.0%，3年总死亡风险相对增加18%，而6个月至3年期间死亡风险相对增加32%。 具有戏剧性的是，仅半年后在9月ESC 2007年会公布的SCAAR 研究的4年随访结果则显示，与3年随访结果不同，4年随访的总死亡率在DES和BMS组已变得没有差别（RR 1.03 95% CI=0.94~1.14)，无论是6个月内（RR 0.92 95% CI=0.78~1.07)，还是6个月至4年期间（RR 1.09 95% CI=0.96~1.25)。但是DES治疗组6个月内复合终点发生率低（RR 0.85 95% CI=0.77~0.95)，6个月至4年复合终点发生率增加（RR 1.17 95% CI=1.06~1.29)，不过这种风险的增加被早期的获益所抵消。SCAAR 研究汇总了35266例病例资料，随访长达4年，虽然不是一项随机对照研究，但其结果具有相当的说服力，至少在一定程度上证明了DES的安全性。同时在会议上公布的BASKET-LATE试验18个月随访结果也显示,药物洗脱支架（SES）组靶血管重建率低于BMS组,两组心源性死亡或心肌梗死的发生率分别为8.4%和7.2%,无统计学差异。 但仍是在此次会议上公布的GRACE研究ST段抬高急性心肌梗死介入治疗部分2年随访结果显示, DES组死亡风险是BMS组的6倍多（180-730天）。 随着为药物洗脱支架正名的研究越来越多，结论呈一边倒的倾向药物洗脱支架。2007年 9月Stettler C在柳叶刀杂志发表的一项包括38个临床试验（共18023例患者）的临床荟萃分析，分别比较了雷帕霉素洗脱支架（SES）、紫杉醇洗脱支架（PES）及裸支架（BMS）术后发生死亡、心肌梗死以及明确支架血栓事件的情况。结果显示：与BMS相比，两种DES均未增加患者4年随访期间的死亡率。 ACC 2008年会上Kirtane公布了一项迄今为止最大的荟萃分析，包括52个Cypher 和Taxus 药物洗脱支架与裸支架对比的的临床试验，超过180000例患者，随访至3-4年。其中22个随机对照研究（约10000例患者）