1例脑外伤的作业治疗报告.PDF

1例脑外伤的作业治疗报告 The occupation therapy of Traumatic brain injury:One case report 彭显唯 重庆医科大学附属第二医院康复医学科 331074890@ 病史资料 一、基本资料 男，徐某，24岁，贴墙纸工人 二、治疗经过 患者于2014年7月3 日发生车祸致头部外伤，急诊诊断为急性 颅脑损伤（弥漫性轴索损伤、双侧额叶顶部及左侧额叶血肿 、脑挫裂伤），于2014年10月8 日收住我科，之前未接受康 复治疗。 作业治疗过程 初始评估记录（SOAP) 主观资料（subjective data ） 客观资料（objective data ） 分析（analysis ） 治疗计划（plan ） 主观资料（subjective data ） 患者描述了解自己的病情，目前走路不稳 ，身子晃动大，需一人搀扶；右手做事不 灵活，左脚无力； 主观资料（subjective data ） 穿衣裤、上厕所、洗漱几乎完全依赖，进 食时用勺子乘饭菜； 主观资料（subjective data ） 日常交流无障碍，但与人在电话上谈业务 时而会出现口吃和语塞； 主观资料（subjective data ） 患者表示想恢复到生活完全自理、平稳的 走路和能重新从事贴墙纸工作的程度。 客观资料（objective data ） Bathel指数 Jebsen手功能试验 肌力检查 协调功能检查 平衡功能 步行活动分析 客观资料（objective data ） Bathel指数：50分，修饰、穿 、上楼梯、 洗澡均为0分，用厕、进食各5分。 客观资料（objective data ） Jebsen手功能试验：写字、翻卡片、堆放 棋子动作完成较差，所花时间较长，余动 作完成较好； 客观资料（objective data ） 左下肢关键肌肌力：徒手肌力检查4+级。 客观资料（objective data ） 平衡协调功能检查：跟膝胫试验、指鼻试 验、对指试验不能完成；患者站立平衡2级 ； 客观资料（objective data ） 步行分析：行走时负重不平均，身体前倾 ，迈步时骨盆过度旋转，动作不平稳，由 病房到电梯口 （10米），瓷砖地面，未使 用辅助器具，需一人最少协助以保持平衡 。 分析（analysis） 患者由于躯体协调功能障碍、右上肢灵活 性差、左下肢无力而造成步行不稳，生活 自理和工作参与受限。 分析（analysis） 长期目标：预计 个月后出院 出院后生活完全自理，可以平稳地进行家 庭步行，无需辅助上、下楼梯。 将可以利用较平稳的梯子安全地进行贴墙 纸作业。 分析（analysis） 短期目标 2周内，患者可以独立穿脱开衫衣，能独 立进食，在较少帮助下能够完成用厕， 2周内，能够在无协助的情况下平地步行 50米。在手扶护栏的情况下能够上下训练 用楼梯。 治疗计划（Plan ） 1、ADL训练：站立位下进行洗脸、剃须、 刷牙、穿各 衣裤、鞋袜训练，整理衣柜 、叠放床褥训练，训练时鼓励患者最大限 度使用右手，1次/ 日、20分钟/次。 治疗计划（Plan ） 2、手功能方面的训练：患者坐于巴氏球上 进行拧螺钉训练；抛接篮球训练，立位下 模拟贴墙纸训练。 治疗计划（Plan ） 3、利用扶手上下楼梯训练：训练时使用姿 势镜矫正异常动作，10分钟/次、1次/ 日。 治疗进展 10月9 日开始进行作业治疗，训练两周后于 10月23 日再次评定。 主观资料（subjective data ） 患者表示自己比较接受治疗师为他设计的 训练项目 目前能够独立走路，并且可以过马路，能 独立