重症肌无力诊疗.ppt

临床特点 * * 重症肌无力 (Myasthenia gravis, MG) 重症肌无力是重点累及神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。 定义 临床上，活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨骼肌无力。 电生理上，低频重复电刺激(RNS)波幅递减、微小终板电位电位降低，单纤维肌电图。(SFEMG) 上颤抖(Jitter)增宽。 药理学上，胆碱酯酶抑制剂治疗有效。 免疫学上，血清乙酰胆碱受体抗体增高。 免疫病理学上，神经肌肉接头处突触后膜的皱褶减少、变平坦，乙酰胆碱受体减少。 流行病学 患病率： 50－125/百万 发病率：2－8/10万 发病年龄及性别： 一个高峰是11－40岁的女性 另一高峰为51－70岁的男性 发病机制(一) 一、自身免疫病的必备条件 1．特异性免疫应答：有自身免疫攻击的特异靶， 并有其特异的体液和细胞免疫应答。 2．特异性抗原：能纯化靶上的特异性抗原并搞 清其分子结构等。 3．被动转移：能用相应的抗体或免疫活性细胞 作疾病的被动转移。 4．主动免疫：用特异性抗原主动免疫实验动物 可致实验性动物模型。 5．免疫防、治：免疫措施能防、治此类疾病。 发病机制(二) 二、MG是一种自身免疫性疾病 1、自身免疫攻击的靶是神经肌肉接头处突触后 膜上的AChR，并有其相应的AChRAb和被AChR致敏 的Ｔ细胞及AChRAb的Ｂ细胞。 2、已经从MG患者骨骼肌中提取和纯化出AChR； 其分子结构、氨基酸序列等均已搞清；并已开始用基 因工程的方法进行人工合成。 3、用AChRAb或特异性免疫活性细胞可作被动 转移，包括由MG患者向实验动物或实验动物相互间。 4、 用AChR主动免疫动物可致EAMG。 5、 采用相应免疫措施可以防、治疾病。 发病机制(三) 三、AChRAb在MG发病机制中起主要作用 80－90%MG患者有AChRAb增高。 MG母亲血中AChRAb可通过胎盘传给胎儿致胎儿发病。 用MG患者血清，或AChR可致EAMG。 MG患者神经肌肉接头处病变区有IgG和C3免疫复合物的沉积。 发病机制(四) 四、免疫发病机制存在细胞免疫依赖性 MG患者骨骼肌的组织学检查有“淋巴溢”。 总T、Th细胞、记忆性T细胞明显增高，NK细胞明显降低。 sIL-2R高于正常。 MG患者胸腺中不仅有Ｔ细胞，也有Ｂ细胞，生发中心的外层为Ｔ细胞。 AChR反应性Ｔ细胞可致EAMG的被动转移。 发病机制(五) 五、免疫发病机制有补体参与 MG活动期血清中补体含量减少，且其程度与临床肌无力的严重度一致。 突触后膜区可见乙酰胆碱受体抗体和补体形成的免疫复合物沉积。 MG患者血清注入补体不足的啮齿动物，则被动转移不能成功。 发病机制(六) 六、重症肌无力是一种泛化的自身免疫病 尚有针对其它靶的抗体如抗骨骼肌抗体。 可伴发其他自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮。 个别重症肌无力患者有锥体束征，且伴锥体束征重症肌无力患者有鞘内合成乙酰胆碱受体抗体。 发病机制(七) 七、免疫学异常的病因 尚不清楚。 遗传可能作为其内因。 外因多数认为与胸腺的慢性病毒感染有关。 发病机制(八) 八、自身免疫启动的机制 了解甚少，但一般接受分子模拟学说。 胸腺慢性持续性病毒感染使其上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞，肌样细胞表面新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌细胞上AChR的抗原性之间有交叉，即由胸腺肌样细胞新抗原所产生的抗体也抗骨骼肌上的AChR，于是启动自身免疫。 诊断要点 1、活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重)的骨骼肌无力。 2、疲劳试验及药理学实验阳性。 3、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图（SFEMG）抖颤(jitter) 明显增宽。 4、血清乙酰胆碱受体抗体滴度增高。 5、神经－肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。 6、胸腺的影像学检查：MG病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。 辅助检查(一) 1、乙酰胆碱受体抗体（AChRAb）：检出率为85-95%，约10-15%全身型MG患者测不出。 2、纵隔CT：胸腺增生或胸腺瘤。 3、神经重复电刺激(RNS)：正常人低频重复电刺激 (小于5Hz)，其波幅或面积衰减不应超过5-15%，高频重复电刺激(大于10Hz)时其衰减不应超过30%。检测的阳性率因MG型别不同而异：Ⅰ型为17.2%，ⅡA型85.1%，ⅡB型100%。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3-5小时后作此项检查