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WHY TREE 分析法 目 录 一、方法简介 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 一、方法简介 WHY-TREE分析方法是一种有系统的, 按部就班的利用信息,将事件由因果关系找出根本原因的分析方法。 事件调查的流程 1. 初步反应及报告 2. 成立调查小组 3. 确定事实（收集证据） 4. 确定关键因素 （Why Tree） 5. 确定要加强的管理系统 6. 建议改善及预防方案 7. 事件报告的沟通分享 8. 跟踪 一、方法简介 利用分析树 why tree 的方法, 做事件分析,并找出: 直接因素 人为因素 管理因素 目 录 一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 1、事故原因分类 直接原因(物理） 物料、机器 物理的原因通常可通过观察发现 人 人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致 管理系统 系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致 一、定义术语 2、WHY TREE 使用的符号 二、定义术语 逻辑门符号 目 录 一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 目 录 一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 1、收集证据 调查方法问例： 为了取得正确信息，并建立事故的直接、间接和根本原因，我们必须合适的提问问题，一般下列问题必须问到（5W1H)： WHO 谁受伤了？ 谁目击了事故? 谁和受伤者一起工作? 谁布置/安排的这项工作? 谁还涉及到这个事故? 谁知道事故开始前那一刻发生的事？ WHAT 这是一个什么事件? 伤到什么/什么受伤了？ 损害了什么? 破坏或损失了什么? 伤害的影响是什么? 大概造成的损失金额是多少? 雇员当时正在做什么？ 告诉他/她做什么？ 使用的工具是什么? 包括的设备、装置、机器是什么? 给出的指令是什么? 曾需要的特殊防护措施是什么? 采取的特殊防护措施是什么? 应该使用的防护装备是什么？ 使用的防护装备是什么？ 曾遇到的问题和危害是什么？ 这雇员曾接受了什么培训 ? 涉及到的情由可原的境况是什么? 雇员或目击者看到了什么? 违反了什么安全规则? WHEN 事故发生在什么时间？ 什么时间损害变得明显? 上次检查/观察设备是什么时间？ 工作什么时间开始的/ 上次检修/修理设备是在舍命时候？ 计划开工是什么时候？ 最近一次监督参观现场是在什么时间？ 确定或报告潜在的危害是在什么时候？ WHY 为什么承担这项不安全的工作？ 为什么对指令没有理解？ 为什么他/她在那个位置上？ 为什么使用那个工具或机器？ 为什么他/她没有和监督一起检查？ 为什么监督当时不在那儿？ WHERE 伤害在哪里？ 事故发生在哪里？ 监督当时在哪里？ 其他人当时在哪里？ 事故发生时目击者在何处？ HOW 雇员是怎么受伤的? 伤害是如何发生的? 怎么样会避免这一事故？ 怎样才会避免事故造成的破坏？ 怎样才会避免事故造成的伤害？ 监督应该在事故预防方面怎样做？ 特殊的情况持续了多少时间？ 2、描述、定义故障 安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件） 故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火 某化学品泄漏 3、筛选 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 可采用 1~5 评分的衡量方法 5 =高频率或可能性 3 =中等频率或可能性 1 =低频率或或可能性 0 =极低频率或可能性 对延续性故障而言，5，3，1，0 分值指现象发生的频率 对突发性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的可能性 如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法。 3、重要线索进行分析和估价： a)利用线索和因果分析（多米诺骨牌理论） b)制定因果关系图 c)抓住直接原因或征兆(低标准行为和条件) d)抓住基本或根本原因（人、工作因素） e)确定几个重要特殊原因 f)抓住管理体系中的差距(程序不完善，没有按程序执行) 4、假设 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。 针对每个”观察现象“和“中间原因”使用 “脑力风暴”。 在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次跳得太远。 假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该考虑所有可能的原因。 5、核实 每一项假设都应核实。在没有核