小脑出血(医保)4.13.pdfVIP

北京博爱医院 小脑出血恢复期临床路径表单 适用对象：第一诊断为 小脑出血恢复期 （ICD-10：I61.401） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：28±5天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 主 □ 进行MMSE、Fugle-Meyer运动功能评定、Fugle-Meyer平衡功能评定、改良Ashworth评分、NISS卒 要 中量表、改良巴氏指数的评定、以及脑出血并发症的评估等 诊 □ 完善辅助检查 □ 评估既往影像学、血管彩超及脑电图等结果，确定首次或复查时间 疗 □ 初步确定诊断及治疗方案 工 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书 作 □ 完成首次病程、入院记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 长期医嘱： □ 神经内科护理常规；ADLI/II/Ⅲ级护理 □饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□低嘌呤饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养 流食）□ □ 神经营养药物治疗 □ 测血压 频次 （ ） □ 关节活动度检查1次/周 □肌力检查 1次/周 手功能评定检查 1次/隔周 平衡功能评定 1次/隔周 偏瘫全身运动功能评定1次/隔周 日常生活活动能力评定 1次/隔周 步态检查 1次/隔周 □褥疮护理 （多部位）频次 （ ）□ 重 □脱水剂 （颅内高压者选用 1-2种） 点 甘露醇□甘油果糖 （或甘油盐水）□ 速尿□ β-七叶皂甙 □ 其他 □＿＿＿＿ □神经保护剂□ （选 1种） 医 □神经营养药物 嘱 □控制基础疾病药物：控制血压药物、降脂药物、降血糖药物、降同型半胱氨酸药物，等 □中药汤剂、中成药 临时医嘱： □ 血常规、□尿常规、□大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体 □ 心电图、□X线胸片 □ 24小时动态血压监测 □ 脑电图 □ 头颅CT或头颅MRI （平扫+增强） □请相关科室会诊 （心理科、语言科、营养科、中医、针灸、按摩） □申请康复评定及治疗 （PT、OT、ST、文体、平衡、吞咽、理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩）。 □ 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 □ 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 □ 进行入院护理评估，并记录。 □ 动脉、静脉取血 （如有急查项目）。 □ 指导患者做好康复治疗前的物质、心理准备。 主要 □指导家属或其他陪护人员良肢位摆放及体位转换、移乘的辅助方法。 □ 安全宣教。 护理 □ 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI 等。 工作 护理： 及健 1监测生命体征。 康宣 2 保持呼吸道通畅。 3注意并发症的护理。 教 4 加强营养和饮食护理。 5 开展床旁康复指导。 6 训练大小便习惯，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育： 1 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。 2 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 □无 □有，原因： 病情 1. 变异 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3天 住院第4–7天 □主治医师查房 □主任