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绝经妇女骨质疏松多层次个体化防治 首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科 阮祥燕 骨质疏松症（osteoporosis，OP ）是以低骨量和骨的微结构破坏为特征，导 致骨脆性增加及易发生骨折的一种全身代谢性骨骼疾病。国际骨质疏松基金会的 统计数据显示，骨质疏松症危害范围波及全球约 1/3 的50 岁以上女性和 1/5 的 50 岁以上男性，其发病率在世界常见慢性病中已跃居第 7 位。随着我国经济的 发展，预期寿命的延长，人口老龄化程度越来越高，据统计，我国 13 亿人口中， 有骨质疏松患者90, 000 ,000 人，骨质疏松性骨折发病率还在逐年递增。据估计， 我国在以后的10～20 年内，老年人骨折发生率每10 年将增加30%，因骨质疏松 症所致的医疗费用的急剧增加，骨质疏松已成为危害我国公民健康的严重公共卫 生问题。世界人口统计学数据显示，多数国家女性的平均寿命已达 70 岁或 80 岁，由于多数女性的绝经年龄在45～55 岁，因而绝经后女性人数的增加，与绝 经相关的骨质疏松症已是不可忽视的重要保健课题。 一、雌激素对骨代谢的影响 1941 年 Albright 提出绝经与骨质疏松之间的关系后，对雌激素与骨代谢的 关系进行了大量研究。 发现： 1）血雌二醇（E ）低于40～80pg/ml 时发生骨丢失。绝经5 年内，雌激素 2 下降最快，骨丢失最多，约为总丢失量的 50% 。用钙动力学测定研究，绝经 5 年内骨钙吸收较绝经前女性增加67mg/d，而骨形成只增加50mg/d，此差别在绝 经后1～2 年内最大，补充雌激素后，骨吸收与骨形成恢复至绝经前的状态。 2 ）绝经后身体各部位的骨丢失速度加快，因小梁骨的转换率高、骨吸收面 积大，小梁骨的骨丢失比皮质骨更快，所以脊椎骨及四肢骨末端变化最为显著。 3 ）绝经前女性双侧卵巢切除术后，雌激素快速降低，骨丢失速度更快，术 后 2 年内腰椎小梁骨丢失率高达每年 8%，中段桡骨皮质丢失率为每年2% ，青 年女性因疾病影响卵巢分泌雌激素、或应用促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a ）治疗后，体内雌激素水平降低，均可发生类似于绝经后的骨骼变化。 （2 ）骨代谢生化指标的变化：骨代谢生化指标是利用骨代谢过程中的某些 产物，间接评估骨代谢状况。代谢活跃时，各项指标增加，称高转换型骨代谢； 指标降低则为低转换型骨代谢。绝经后骨代谢呈高转换型，故骨吸收指标及骨形 成指标均增高。外源性补充雌激素可使之恢复正常。 2 ． 实验研究 （1）细胞培养 1）雌激素对成骨样细胞的影响：1988 年报道成骨细胞系培养的骨细胞中有 高亲和力的雌激素受体（estrogen receptor，ER ），其后很多学者报道，雌激素对 体外成骨细胞的增殖及骨基质蛋白与酶的基因表达有各种直接作用。胎鼠的成骨 样细胞培养中发现，雌激素促使细胞增殖，并合成胶原酶消化蛋白 （collagenase-digestible protein ），也使胰岛素样生长因子结合蛋白 （IGF-BP ）的 产生增加。雌激素抑制骨吸收的机制可能是由成骨细胞介导的，其根据是一些细 胞因子结合到成骨细胞上的雌激素受体，而影响破骨细胞的募集及活性。 [2] Stern等（2007 ） 随访研究681位45～90岁老年人5～10年，发现血清护骨素 （OPG ）水平与使用雌激素治疗女性骨丢失的特点是松质骨的变化显著，骨小梁 变细，变薄，严重时骨小梁断裂，即穿孔性变化，一旦骨小梁断裂，目前尚无有 效方法使之恢复，故必须早期治疗，预防的意义更大。骨质疏松症的预防，主要 目的使围绝经期骨量丢失率降到最低。 1．提高骨峰值 在儿童期内即开始注意以下事项： （1）摄入足够的钙量。 （2 ）户外运动：接触紫外线可以增加体内合成的维生素D ，有利于肠钙吸 收；运动则促进骨骼发育及骨量增加。 （3 ）避免不良习惯：如吸烟，嗜酒及偏食等。 2 ．减少骨丢失率 如前所述，绝经后骨丢失受年龄增加及绝经的影响。年 龄增加的影响较绝经的影响小，绝经后补充雌激素