第七章医疗保险资料.ppt

陕西省咸阳市的陕西省核工业215医院为了争取患者到医院治疗，获得经济效益，竟然与享受城市基本医疗保险的患者联合，虚开多报治疗费用，骗取医疗保险基金。 ——《新闻调查》 用医保卡能在医保定点药店买保健品、生活用品，目前在某些城市似乎已成为“公开的秘密” 以前的氯霉素药水，变成了现在的“润X”，价格也由以前的0.5元变成了现在的7元左右，涨幅达十几倍。还有一种治疗十二指肠溃疡通用名为泮托拉唑的药，其商品名就有八个，价格从63元到103元不等。 改革的背景与历史沿革 1.我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题 （1）覆盖面窄。 （2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。 （3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的制约机制。 2.我国医疗社会保险改革探索 第一阶段，1981-1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。 第二阶段，1985年9月-1989年3月，主要是基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。 第三阶段，1989-1994年，在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。 城镇职工医疗保险制度改革 1.城镇职工基本医疗保险制度框架 （1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。 （2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。 （3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。 （4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。 （5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平， 确定基本医疗服务的范围和标准。 （6）特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。 2.公务员医疗补助与企业补充医疗保险 新型农村合作医疗制度的建立和发展 1.传统的农村合作医疗制度 我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。它的基本特点是，农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。 2.新型农村合作医疗制度 2002年10月，中共中央、国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003年，国务院又转发了卫生部、财政部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，自此，我国农村合作医疗的发展进入了一个新的时期。 我国推进农村合作医疗的目标，是到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。其制度特征为: （1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 （2）以“补大”为主，与“补小”结合。 （3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。 （4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。 城镇居民基本医疗保险制度试点 2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。2007年共确定了79个城市作为第一批试点城市。 该政策的主要内容包括：（1）参保范围；（2）筹资水平；（3）缴费和补助；（4）费用支付；（5）服务管理；（6）发挥城市社区服务组织等的作用 城镇居民基本医疗保险制度于2007年下半年开始试点，2.4亿多未被任何医保制度覆盖的城镇非从业居民，半年时间内就有4068万人参加了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保险制度正在全国逐渐铺开。 一、国外医疗保险制度发展模式 1．社会保险模式 德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。“二战”后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。 德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。 2．英国的社会医疗保险制度 英国是实行国民健康保险制度(NHS)的创始国，是世界上第一个实行全民医疗的国家。与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调了中央政府的集权管理，是政府集权管理模式的代表。英国的社会医疗保险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。 英国的NHS体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区和地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。