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附件1—2 建档立卡农村贫困人口疾病信息表 *姓名 *出生年月： 年 月 家庭编码： *性别： *民族： *证件类型 证件号： *联系电话： 家庭住址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 镇（乡） 村 人员信息情况 1有 2无 疾病确认 1有 2无 因病致贫因病返贫疾病信息 A B 主要 疾病诊断 填疾病 分类代码 C 确诊机构 1三级医院 2二级医院 3一级医院 4社区卫生服务中心（站） 5乡镇卫生院 6村医务室 D 确诊时间 E2015年治疗情况 E1 主要治疗机构 1三级医院 2二级医院 3一级医院 4社区卫生服务中心（站） 5乡镇卫生院 6村医务室 E2 是否 住院 治疗 1是 2否 全年医疗费用（元） E8 治疗效果 1治愈 2好转 3未愈 4死亡 E3 总计 E4 自付 E5 新农合 E6 大病 保险 E7 医疗 救助 主要致贫疾病 □□ □□□ □ □□□□年□□月 □ □ □ 次要 疾病 □□ □ □□□□年□□月 □ □ □ 次要 疾病 □□ □ □□□□年□□月 □ □ □ 填报人： 单位：□1县2乡3村 联系电话： 被调查人签字： 审核人： 单位：□1县2乡3村 联系电话： 性别：1男2女 民族代码： 01 汉族 02 满族 03 回族 04 蒙古族 05 藏族 06 维吾尔族 07 苗族 08 彝族 09 壮族 10 布依族 11 朝鲜族 12 侗族 13 瑶族 14 白族 15 土家族 16 哈尼族 17 哈萨克族 18 傣族 19 黎族 20 僳僳族 21 佤族 22 畲族 23 高山族 24 拉祜族 25 水族 26 东乡族 27 纳西族 28 景颇族 29 柯尔克孜族 30 土族 31 达斡尔族 32 仫佬族 33 羌族 34 布朗族 35 撒拉族 36 毛南族 37 仡佬族 38 锡伯族 39 阿昌族 40 普米族 41 塔吉克族 42 怒族 43 乌孜别克族 44 俄罗斯族 45 鄂温克族 46 德昂族 47 保安族 48 裕固族 49 京族 50 塔塔尔族 51 独龙族 52 鄂伦春族 53 赫哲族 54 门巴族 55 珞巴族 56 基诺族 99 其他 证件类型：1位数字，1身份证2残疾证3军官证4无 主要疾病诊断选项内容及代码： 01 慢性阻塞性肺气肿 02 尘肺 03 先天性心脏病 04 急性心肌梗塞 05 风湿性心脏病 06 心肌病 07 肝硬化08 肾炎 09 肾病综合症 10 终末期肾病 11 脑血管病 12 老年痴呆 13 帕金森病 14 糖尿病 15 儿童苯丙酮尿症16 类风湿性关节炎 17 系统性红斑狼疮 18 关节病（髋、膝）19 强制性脊柱炎 20 白血病 21 血友病 22 地中海贫血 23 老年性白内障 24 先天性唇腭裂 25 青光眼 26 神经系统肿瘤 27 食道癌 28 肺癌 29 胃癌 30 肝癌 31 胰腺癌 32 结直肠癌 33 宫颈癌 34 卵巢癌 35 乳腺癌 36 甲状腺癌 37 淋巴瘤38 膀胱癌39 肾癌 40 重性精神疾病41 肺结核病 42 艾滋病 43 肝炎 44 包虫病 45 血吸虫病 46 其他 46其他疾病种类及代码： 4601 乙型脑炎 4602 重症败血症 4603 重型手足口病 4604 重症人感染禽流感 4605 重症出血热 4606 口腔和咽喉癌（除鼻咽癌外） 4607 鼻咽癌 4608 胆囊及胆管癌 4609 喉癌 4610 骨癌 4611 皮肤的黑色素瘤 4612 前列腺癌 4613 睾丸癌 4614 泌尿系统癌（除外肾癌）4615 其它部位恶性肿瘤 4616 再生障碍性贫血和慢性血细胞减少 4617 严重先天性及获得性溶血性贫血 4618 外周性大动脉炎 4619 进行性全身性硬皮病 4620 血红蛋白病 4621 出血性结直肠炎和克隆氏病 4622 严重甲亢 4623甲状腺功能减退症（