重症患者的营养计算和选择研究.ppt

能量需求的估计 不同疾病时热量的调整 人工通气 创伤 焦虑 恐慌 感染 COPD时热量值 临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。 创伤患者第一周为30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg?day。 大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。 （四）营养底物的计算 2009 ASPEN/SCCM指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 进一步缩小了PN的使用空间 1、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级） 2、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级） 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级） 3、对肥胖的重症病病人，推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养 对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%， 或11–14kcal/kg实际体重/天 或22–25 kcal/kg理想体重/天 2009ESPEN?Guidelines?on?Parenteral?Nutrition：hepatology ?肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能； 肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态； 围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症； 对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。 ?Clin?Nutr.?2009?Aug;28(4):436-44.?Epub?2009?Jun?11.? Plauth?M,?Cabre?E,?Campillo?B,?Kondrup?J,?Marchesini?G,?Schutz?T,?Shenkin?A,?Wendon?J;?ESPEN.? 2013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级别。 没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。 接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺， 强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。 尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。 推荐危重患者使用益生菌。 4. 根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10% 5. 根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 6. 根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。 二、营养制剂的选择 肠内营养配方 肠外营养配方 常用肠内、肠外营养制剂 匀浆膳 2两馒头100ｇ 233卡 蛋白7.8ｇ 1袋牛奶250ml 162卡 蛋白7.5ｇ 2个鸡蛋120ｇ 187卡 蛋白15.2ｇ 花生油20ｇ(脂肪) 200卡 2-4两冬瓜或西葫芦炒 一份含800卡、蛋白30ｇ、800-900ml,每日二份,热卡1600,蛋白30ｇ 一个鸡蛋=2两豆腐=1两瘦肉=1袋牛奶 不同配方肠内营养制剂的特点及其适用证 脂肪酸的分类 依据脂肪酸碳链的长度分类 短链脂肪酸（2C - 4C） 中链脂肪酸（6C - 12C） 长链脂肪酸（14C - 24C） 依据机体能否自行合成分类 非必需脂肪酸 必需脂肪酸（C18：2，C18：3，C20：4） 长链脂肪乳：提供必需脂肪酸 中链脂肪酸：提供能量 结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著改善氮平衡 ω-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善组织器官功能 MCT的代谢特点 肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少，MCT直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统 分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全 不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小 MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸 MCT比LCT有更显著的节氮作用 3．维生素制剂：水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他 (Soluvit N)，含9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制 剂为维他利匹特(Vitalipid N)，含4种脂溶性维生素，上述产 品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。 4．微量元素：代表产品是安达美(addamel N)，含9种微量 元素。由于溶液为高渗(1900mmol／1)和低pH值(2．2)， 需加入