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天等县人民医院护理查房
天等县人民医院外一科 主管护师 :韦金洁 2010年1月12日
主持人:农桂彬 中心发言人:韦金洁 参加人员:言兰枝 农红云 李翠娥 农凤祥 张秀美 赵英娥 黄小红 赵宁娜 赵惠青 黄江河 李美兰 黄小蕾 护生:农露露 赵路路 黄慧寒 姓名:农新芳 性别:女 年龄:65岁 床号:41 住院号:7866052 诊断:胆总管结石 内容:胆总管结石护理 农桂彬:今天科内进行护理查房,内容是胆总管结石护理,下面请外一科责任护士韦金洁介绍病情。
韦金洁:患者,41床,农新花,女,65岁,因右上腹疼痛1天而于2009年12月27日21时53分步行入院,入院时: T37.2℃,P97次/分,R20次/分,BP139/85mmHg,精神极差,诉:右上腹剧痛、为阵发性,无牵涉痛,无恶心、呕吐、寒战、高热,3年前患有“甲亢”,已治愈。去年及今年曾患有类似病史, 查:皮肤中度黄染,右上腹压痛,无反跳痛,Murphys sign(+),肝未触及肿大、无叩痛、未触及包块。B超检查提示:胆总管结石并扩张、胆囊肿大。诊断:1、胆总管结石并扩张。2、急性胆囊炎。入院后抽血测18A、肝功能、血播四项、凝血四项、定血型,心电图、胸部正侧位片等辅助检查,血常规提示:Wbc18.90x10E9/L Rbc3.98x10E12/L HBG114g/L。其它报告结果均正常,入院后遵医嘱给予抗感染、解痉、对症、支持、吸氧(2升/分)、心电监护等治疗。并告知病人和家嘱手术的必要性、手术的风险、术后可能发生的并发症、术前心理准备、术中、术后体位配合等。患者于2010年1月4日8时送手术室在硬膜外麻下行胆总管切开取石+T管引流术,于当日11时00分术毕回房,过床时神志清醒,精神差,切口无渗血,无呕吐及腹胀。切口引流管引出淡红色液约10ml,T管引黄色液约50ml,留置尿管通畅,引出黄色尿液约200 ml。术后遵医嘱给予禁食、抗感染、止血、对症、支持、吸氧(2升/分)、多功能心电监护24小时、二级护理等治疗,进行各项治疗和护理时均履行告知程序,教会病人和家保持引流管引流通畅、防止反折、弯曲、脱落等,进行各项治疗和护理时均履行告知程序,但患者思想顾虑较重。
主要护理问题
1、知识缺乏:缺乏相关手术方面知识。
2、疼痛:与疾病本身及手术后伤口疼痛有关。
3、焦虑:担心手术及预后有关。
5、营养失调:低于机体需要量:与胆汁流动途径受阻有关。
6、潜在并发症低效性呼吸型态:与腹痛、有关。
9、活动无耐力:与手术创伤、机体处于负氮平衡有关。
主要护理措施
1、向病人或家属解释手术的必要性,麻醉方法、手术方式、手术过程,可能发生的并发症及治疗效果等,使得患者及家属理解和配合,消除病人的思想顾虑和紧张,坚定手术治疗的信心,同情关心患者,介绍同种病例,以得到同伴间的交流与支持,帮助病人树立战胜疾病的信心,积极配合治疗和护理。
2、耐心倾听病人对疼痛的主诉,评估疼痛部位、原因和性质,解除病人焦虑,麻醉清醒后取半坐位,减轻切口部位张力,减轻疼痛;让家属陪伴病人,鼓励患者表达内心感受;帮助患者转移注意力,如交谈、看电视等,使病人松驰;术前指导病人用止痛泵;必要时遵医嘱使用解痉、止痛剂。
3、关心、尊重病人,耐心倾听、鼓励病人表达自已的想法及要求;向病人和家属说明手术的安全性和必要性、讲解疾病的病理知识、临床表现、手术方式和预后情况,帮助病人树立战胜疾病的信心。
4、观察体温变化,遵医嘱联合应用抗生素—14天可夹闭T管.注意观察病人的情况,有无体温升高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸不适,经T形管造影后如显示胆道通畅,则于造影后再引流2—3日,以及时排出造影剂,经引流观察无特殊反应,可拔除T管.
7、术前指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸,术后取半卧位,有利于渗出液引流,同时使腹肌放松,膈肌下降,利于呼吸及循环。5—10次,有效咳嗽,可用手按压伤口或用腹带包扎,以免伤口裂开,告知病人注意保暖,预防感冒。
8、指导或协助病人做好生活护理及专科护理,如协助病人口腔护理、入厕、更衣、梳头、翻身、洗面、活动、床上擦浴等。
9、术后卧床期间协助病人四肢关节被动运动,待生命体征恢复正常、病情稳定后始下床活动,要循序渐进,可由第一天床上坐起开始,逐渐增加活动量,至床边椅上数分钟,然后再床旁、房间内和走廊走动,同时注意观察病人病情变化,防意外发生。
农桂彬:下面请大家讨论发言
言兰枝:睡眠型态紊乱:与疼痛、焦虑有关。护理措施:睡眠时间提供安静、舒适的住院环境,让家人陪伴病人,向病人或家属解释病情、治疗、检查、预后、护理计划等方面信息,增强病人与医护人员之间的信任。
李翠娥:10、知识缺乏:缺乏术后饮食保健知识
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