粒细胞缺乏合并感染的处理.ppt

病例讨论 ——多汗1年，心悸8月，发热10天 血液内科 病例特点 老年女性，急性起病； 主要症状及院外治疗经过 多汗、心悸，外院诊断“甲亢” 外院服用他巴唑约2周后出现白细胞减少伴感染；治疗后感染控制，白细胞恢复正常 再次于我院门诊服用他巴唑后，出现粒缺,伴高热 病例特点 体检： T39℃，P132次/分，急性面容，咽后壁充血，牙龈肿胀，双甲状腺Ⅰ度肿大，可闻及血管杂音 实验室检查 FT3 ↑ 、FT4 ↑ 、TSH ↓；甲状腺吸碘率：2h 72.1％，24h 79.7％ 多次血常规：N0.5×109/L，Hb、PLT基本正常 骨穿： 胸片：左舌叶炎症； 诊断明确！ 肺部感染、牙龈炎 粒细胞缺乏症 Graves病 问 题 患者是否可避免本次高热发病入院？有何经验教训？ 此次入院后处理是否得当？ 粒细胞缺乏 中性粒细胞减少： ANC 2.0 × 109/L 中性粒细胞缺乏： ANC 0.5 × 109/L 粒细胞缺乏的原因 药物 在临床上最为常见 感染 伤寒、败血症、 急性粟粒型结核、急性病毒性肝炎、AIDS、登革热等 自身免疫性疾病 SLE、类风湿关节炎 、 Graves病 骨髓异常细胞浸润 急性白血病、MDS、恶性组织细胞病 引起粒细胞缺乏症的药物 细胞毒类药物 剂量依赖性 抑制骨髓各系，常伴其他两系细胞的减少 用药后5～12d 后出现粒缺，1周左右为抑制高峰 氮芥、阿糖胞苷、阿霉素等 免疫反应引起粒细胞缺乏的药物 粒细胞选择性缺乏，超敏反应 与用药剂量无关，只出现于少数患者 多数于用药2～3 周内起病，短者数小时 解热镇痛药 、抗生素、抗甲状腺药（他巴唑、丙基硫氧嘧啶）、抗癫痫药、H2 受体阻滞剂、降糖药 服用此类药物时应注意！ 定时进行血常规检查，以便及时诊断和治疗 一旦发生粒细胞减少，立即停用可疑药物 劝告患者严格避免再次服用同种药物，并制作警告卡片，以示今后的医务人员倍加注意 粒缺合并感染 感染发生率 ANC0.1×109/L时，感染发生率24%～60% 持续7天以上，感染发生率100％ 死亡率： 治疗恰当组 27.5% 治疗不足组 91.2% Bodey GP, Rolston KV. J InfectChemother, 2001, 7(1):1-9. 粒缺合并感染的处理 迅速全面体检，寻找感染部位 牙齿与牙周 咽喉 胸部检查 会阴与肛周 皮肤病变 穿刺部位（如：骨髓、血管） 眼(包括眼底) 甲周组织 留取病原学证据 咽拭纸、口腔牙龈、肛门分泌物； 血培养 导管穿刺部位 大便培养； 尿常规，小便培养； 胸部X光检查 必要时: 活检、CT or MRI 粒缺合并感染的经验治疗 初始经验用药很重要！ 起病急、病情发展快，有效治疗时间短 延迟给药病死率高 推测可能的致病菌 专科特点 感染的部位 发热的特点 全国、当地病房细菌学监测资料 中山一院2005年前6位革兰阴性杆菌排名 铜绿假单胞菌（R％，n=148株） 联合用药举例 碳青霉烯类（泰能、美平）+氨基糖苷类（G-感染）或万古霉素（G+感染） 特治星+氨基糖苷类（G-感染）或万古霉素（G+感染） 头孢三或四代 + 氨基糖苷类或万古霉素 用药观察（有效者） 广谱抗生素治疗3～5天无效, 或有效后又发热，应经验性抗真菌治疗！ 粒缺合并感染的支持治疗 粒细胞刺激因子 5ug/Kg.d，皮下注射 丙种球蛋白 10g/d 维持水、电解质平衡 本例患者 检查：详细体检，尿、粪常规，咽试子、大便培养、胸片 治疗：泰能、爱大、稳可信、斯皮仁诺；惠尔血、格拉；丙种球蛋白 ——入院后治疗及时、合理！ 小 结 详细追问病史，并重视病人的主述非常重要！ 粒缺合并感染属于内科急症，合理、及时的治疗非常重要！ * 迅速全面体检，寻找感染部位 留取病原学证据 同时立即开始经验性抗感染治疗！