山东省工业产品生产许可证审查人员登记表 - 山东质量认证中心.docVIP

山东省工业产品生产许可证审查人员登记表 备案类别：□高级审查员（□组长 □组员 ） □审查员 □技术专家 填表日期： 姓 名 性别 出生年月 民族 身体状况 身份证号 工作单位（具体到部、室） 技术职务 通讯地址 邮政编码 E-mail 移动电话: 固定电话: 传真 工作单位 负责人 负责人 联系方式 工作状态 在职 退休 其他（请说明） 培训及注册情况 资格培训 培训时间 培训地点 主办单位 注册情况 注册资格/级别 注册号 注册日期 注册认可单位 全国工业产品生产许可证审查中心 山东省工业产品生产许可证办公室 与 本 人 申 请 专 业 有 关 的 信 息 第一职称 职称专业 授予单位 第二职称 职称专业 授予单位 专业技能简述（描述内容应充分证明本人专业能力可承担申请审查的领域）： 教 育 经 历 学习时间 院 校 所 学 专 业 学历/学位 培 训 经 历 （与评审有关的培训：包括专业/技术/质量管理/质量检验/等培训经历，须提供复印件；可另附页） 培训时间 培训学时 培训内容 培训单位 承 诺 书 我自愿接受山东质量认证中心的委派，承担工业产品生产许可证现场核查及其他有关的工作，保证做到： 遵守国家法律法规，遵守山东省工业产品生产许可证核查工作的有关规定，服从管理，认真执行工作程序，遵守审查人员工作纪律。 遵守《工业产品生产许可证核查人员管理规定》（国家质检总局2011年第11号）、《山东质量认证中心审查人员管理暂行办法》的规定，严格遵守审查人员行为规范。 以严肃认真的态度，科学的方法，公正、客观地实施现场核查，确保核查质量。 确保现场核查记录、核查结论的客观性、真实性、正确性。 未经受被核查单位的书面许可，不向第三方透露有关技术秘密、商业机密和管理信息。 不参加与本人有利益关系的企业实地核查工作。 保证勤政廉洁，不收受企业的礼品、礼金、有价证券和珠宝首饰等，不参加被核查单位安排的娱乐活动和宴请； 确保本人为非公务员（含参照公务员管理人员）。 若违反上述保证，本人愿意接受有关部门的处理。 申请人签名： 单位盖章： 年 月 日 证 明 材 料 序号 证明材料名称 份数 备 注 1 学历/学位证书复印件 必须 2 身份证复印件 必须 3 培训/注册证书（或文件）复印件 必须 4 职称证书复印件 必须 5 所获其他资格证书复印件 必须 6 所获其他专业能力证明复印件 必须 7 所获各领域审查人员证书复印件 必须 专 业 工 作 经 历 （与申请核查的领域有关的专业/技术/质量管理/质量检验/等经历，此页不足时可单独复印） 工作单位 部门及职务 工 作 起止年月 申请核查的领域 （按附件项目分类填写） 与申请核查领域 有关的技术工作内容 说明：1 填写内容必须真实、详细、客观，申请人应对本人的填表内容负责任； 2 “工作单位部门及职务”、“与申请核查的专业有关的技术工作内容”任一项有变动需另起一行， 并与“工作起止时间”、相对应； 3 “申请核查的专业”请按照附件中涉及的项目分类填写； 4 同一工作时段涉及两种以上专业的技术工作经历时应分开填写。 现场核查工作经历 （此页可单独复印，尚未取得注册资格人员可不填此项） 被核查企业名称及 现场核查时间 组内 职务 涉及项目 承担的主要核查任务 （按照实地核查准则条款写） 说明：1 “实地核查时间”只需填写到年份； 2 “组内职务”分为：组长，组员，技术专家； 3 “承担的主要核查任务”按照实施细则考核办法条款写。 填 写 要 求 1、备案人员应认真、详尽填写本表。 2、“教育经历”的填写必须真实，并附相应学历/学位证书复印件。 3、“培训经历”主要填写许可证审查员培训、认证审核员培训及相关专业培训经历。 4、“证明材料”应按要求提供，提供原件核实后保留复印件备案。