宿州市社会保障卡数据采集表.DOC

宿州市社会保障卡数据采集表 *单位（村委/社区）名称 照片 登记表编号 个人参保编号 所属市县区 单位（村/社区）编号 申请人基本资料 资料更正栏 *姓 名 *性 别 *证件类型 □居民身份证 □护照 □户口本 □ 照片正确 *证件号码 □无照片或照片不正确则自行粘贴纸质照片在上方制定位置 *民 族 *手机号码 以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务) 注明“*”的栏位为必填项，其他为选填项。 国 籍 籍 贯 省 市（县） 所 属 银 行 *证件有效期 户籍所在地 职 业 所属行业 邮编 *联系地址 本表采集和填写的内容已经本人核对，正确无误，所提供的身份证明材料真实有效，如有虚假由本人负责。未成年人可以张贴户口本单页。　（未成年人户口本单页粘贴处）　　 职业和所属行业请填写数字代号: 职业:1.职工 2.农民 3个体工商户 4.其他 所属行业: 1.工业 2.农业 3. 商业 4 其他 申领人(代办人)签名: 代办人的身份证号码： 年　　　月　　　日 经审核，以上资料真实无误 (经办单位盖章确认) 社会保障卡数据采集表填写要求 1、相片规格 近期一寸白底彩色照片1张，粘贴在右上角。 2、必填数据项 星号项为必填项：单位（村委/社区）名称、姓名、性别、证件类型、证件号码、民族、手机号码、证件有效期、联系地址。 3、身份证复印件 要按照采集表上身份证复印件粘贴框大小裁剪后粘贴，不得超出框体，有相片的为背面。 4、本人签名 表上要求本人签名确认，如别人代签，要求填写代办人身份证号码。