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机械通气的临床应用 机械通气的临床应用 一、概念： 机械通气是借助机械的力量，使空气，氧气或空气—氧气混合气体进入肺内，维持或改善肺泡通气、降低呼吸功，改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡、防治多脏器功能损害，是治疗呼衰的主要手段之一。 机械通气的常规方法： 1、有创通气：气管插管、气管切开 2、无创性通气： ① 负压通气：铁肺、胸腹雨披等 ② 正压通气：鼻面罩、口鼻面罩等 二、适应症： (一)应用范围： 1、心肺复苏：是必不可少的措施之一，尤其是对脑功能的保护和恢复及尽早预防由于严重缺O2 造成的不可逆性脑功能损害。 2、中毒所致的呼吸抑致。 3、神经肌肉系统疾病 （1）中枢性：脑出血、脑外伤、脑炎、脑部手术等 （2）周围性：高位截瘫、多发性神经根炎、重症肌无力、低钾等 4、胸肺部疾病：COPD、ARDS、重症哮喘等 5、胸部外伤：肺挫伤、开放性或闭合性气胸、多处肋骨骨折等 6、循环系统疾病：急性肺水肿、急性心梗，心脏大手术后的常规机械通气 7、配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗、提高药物在气管肺泡内的浓度，达到局部治疗的目的。 （二）上机时机： 1、呼吸停止或减弱： 自主呼吸频率正常1/3（10次/分） 2、严重的呼吸困难或极度的呼吸窘迫： PaO260mm时或PaO2 60mm时，但R 28~35次/分，大汗淋漓、张口呼吸、叹息、紫绀、心率120次/分等 3、慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性脑病 4、严重的肺部患者：分泌物多、助无力排痰者。 5、胸部手术后有或可疑有肺不张导致严重低氧血症者。 6、心脏大手术一：应常规应用呼吸机支持，以保证充分的氧供，减少缺O2造成的心功能障碍。 7、胸部外伤：用一般方法无法纠正的低氧血症时， 三、禁忌症： 一般无绝对禁忌症，治疗时应权衡利弊。 1、低血容量休克 2、严重肺大泡和未经闭式引流的气胸 3、肺组织无功能 4、大咳血 5、心肌梗塞 6、支气管胸膜瘘 四、人工气道方式选择： （一）无创性通气： 优点：痛苦小、创伤小、避免插管及气管切开的并发症、能饮水、说话、咳嗽、操作方便等，适用于清醒、合作，短时间上机或间断上机者 缺点：呼吸分泌物引流不畅，面部不适、皮肤损伤，接触不严密，腹胀、不能吸痰、易漏气 禁忌症： （1）面部创伤、畸形 （2）上呼吸道损伤、阻塞、气管食管瘘 （3）恶心、呕吐者 （4）不合作者 （5）大量分泌物、无力咳嗽者 （二）有创性通气 1、气管切开人工气道： 优点：通气好、吸痰方便、能进食、易耐受、易固定 缺点：有创、VAP机会增多、手术需一定时间 2、经口气管插管：临床应用多 优点：快速、易成功、便于抢救、易吸引 缺点：耐受性差、易脱管、口腔护理不方便、操作时易误入食道、声带损伤、心律失常、心跳骤停等。 3、经鼻气管插管： 方法：盲插、细管引导、直接喉镜下插入、纤支镜引导下插入。 优点：耐受性好，不影响口咽部，便于固定及口腔护理，能配合进食，留置时间较长等。 缺点：导管较细、吸引困难，可引起鼻粘膜损伤、出血、鼻窦炎等。 五、通气模式的选择： （一）控制机械通气（连续指令通气）（CMV） 预先设定每分钟通气频率以及VT，患者的呼气不能触发机械呼吸，呼吸机承担或提供气部的呼吸功。 连续指令通气 应用指征： 1、中枢NS功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位有脊髓损害，药物过量，格 巴 等） 2、麻醉时为患者肺部提供一种安全的通气方式 3、重度呼吸肌衰竭：呼吸肌麻痹，胸部外伤、急慢性呼衰致呼吸肌疲劳。 4、心肺功能储备耗竭：循环休克、急性肺水肿、ARDS时应用CMV可减轻心肺负荷。 （二）辅助/控制模式： 呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的VT。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸。CMV和A/C之间的差别在于A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。 辅助/控制模式 应用指征： 1、呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸肌衰竭以至不能完成呼吸功。 2、呼吸中枢驱动力正常，但由于所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成气部呼吸功。 3、允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2 （三）间歇强制通气（IMV） 是一种患者可以获得预定潮气量与呼吸频率的通气模式，在这些呼吸机控制通气之间，患者也能触发和进行自主呼吸。 间歇强制通气 应用指征： 1、呼吸驱动力正