2心绞痛.pptVIP

冠心病 临床分型 隐匿型 心绞痛型 心肌梗塞型 缺血性心肌病型 （心力衰竭、心律失常、心脏增大） 猝死型 心绞痛 定义 冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血和缺氧所引起的临床综合征 特点 阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 发病机理与病理生理 心肌供氧 心肌缺氧 血循环 ↓ 收缩力↑ 贫血 张力↑ 负荷↑→耗氧↑ 心率↑ 常用“心率×收缩压”（即二重乘积）作为估计心肌耗氧的指标。 心肌细胞摄取血液氧含量的65%-75%，氧供需要再增加时，已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供，冠状动脉有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化,在剧烈体力活动时,冠状动脉适当地扩张,血流量可增加到休息时的6—7倍。 在多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生。 产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如：乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1—5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种疼痛感觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。有人认为，在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛冲动。 因冠状动脉储备大，又有侧支循环，所以劳累稳定型心绞痛者冠状动脉狭窄往往较严重。 冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者： 有1、2或3三支动脉直径减少70%的病变者分别各有25%左右 有左冠状动脉主干狭窄者约5—10% 其余15%无明显狭窄（痉挛、小动脉病变、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常、血红蛋白和氧的解离异常） 临床表现 一、症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为： 1、部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 2、性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 3、诱因 发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳动只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。 4、持续时间 疼痛出现后，常逐渐加重，然后在3—5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动即缓解。舌下含服消酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次。 二、体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。有时暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调，引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。 实验室检查和其他检查 一、心脏X线检查 无异常发现或见心影增大、肺充血等。 二、心电图检查 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。 1．? 静息心电图 约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。 2、? 心绞痛发作时心电图 绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低 0.1mV以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作可变为直立（所谓“假性正常化”）。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。变异性心绞痛发作时心电图上见有关导联ST段抬高。 3、心电图负荷试验 最