20140110长沙审核系统使用培训会议—规则详解(陈科).ppt

统计规则—费用明细数据异常 统计规则—费用明细数据异常 B超引导下前列腺活检术—患者为43岁女性患者。 红参、西洋参都是单、复方均不支付的中药饮片，医保基金支付金额大于0，提示出来。 * 一个人工晶体医保基金支付800元，此单据中医保基金支付金额为1980元，故提示出来。 * 氨氯地平、硝苯地平都属于CCB类的降压药物，同时开取，则提示可疑 * 气管切开护理包括吸痰护理，二者同时收取，则扣除吸痰护理费用。 * 规则定义：项目在一个时间区间内限定报销频次，超出提示 1.按医保规定，动脉置管护理费的收取天数应与住院天数一致，此患者住院6天，却收取了8天的费用，应扣取两天的费用。 * 肝病辅助用药限定每天使用两种，超过两种的提示。（促肝细胞生长素、门冬氨酸乌氨酸、复方二氯醋酸二易炳安） * 一次性吸痰管应当与相应的吸痰护理等收费项目相关联，单据中未发现相关联的收费项目。 * 托烷司琼是止吐药中的二线用药，相对贵一些，必须以使用一线用药为前提，在此日期及以前60天未发现一线药物，所以提示“限二线用药，无一线药物使用记录”。 * 非体内置入材料每次住院报销不超过1万元。该单据材料金额19761元。 设定30天内超过10次的提示，此患者15次。 * 患者自2012年12月11日—2012年12月18日住院，2012年12月23—201301月04。两次住院时间间隔5天，小于28天。 患者诊断糖尿病，单据中“氨氯地平”提示超适应症用药。（用于高血压） “备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。---《XXX基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例》 * 丹红注射液。 血清α-L-岩藻糖苷酶测定。该测定见于肝癌的检查。该患者诊断：手指损伤。予以提示超适应症诊疗项目。 15、违反限定适应症（条件）用药-报销规则 【规则名称】违反限定适应症(条件)用药 【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核 【规则依据】 《药品目录》的“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 【规则分类】本地区医保报销政策规则 违反限定适应症（条件）用药-报销规则 限心脑血管病发作期 腰椎病 16、非常规治疗药品（临床规则） 【规则名称】 非常规治疗药品 【规则描述】按病种，审核诊疗过程中，处方药品与疾病的相关性 【规则依据】 根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗内容的处方药品，发现违规用药的异常单据。 国内资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；《全国医学高等学校8年制及7年制教材》（人民卫生出版社）；《实用医学》系列等 【规则分类】 临床规范性审核规则 非常规治疗药品（临床规则） 17、超适应症诊疗项目（临床规则） 【规则名称】 超适应症诊疗项目 【规则描述】 对诊疗项目与疾病诊断的关联性进行审核 【规则依据】 根据临床知识库对单据中的诊疗项目与疾病诊断的相关性进行审核，发现项目应用与疾病不符的单据。 资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会）;《物理因子治疗技术》;《康复医学（第四版）》;《康复疗法学》;《常用康复治疗技术操作规范》；《实用检验医学》；《实用检验医学手册》；《实验诊断学（第二版）》；《现代实验诊断学检验与临床（第二版）》（人民卫生出版社）等。 【规则分类】 临床规范性审核规则 超适应症诊疗项目（临床规则） 18、非常规诊疗项目（临床规则） 【规则名称】 非常规诊疗项目 【规则描述】 按病种审核诊疗过程中，诊疗项目与疾病的相关性 【规则依据】 根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗内容的诊疗项目，发现过度医疗的异常单据。 国内资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；《全国医学高等学校8年制及7年制教材》（人民卫生出版社）；《实用医学》系列等 【规则分类】 临床规范性审核规则 非常规诊疗项目（临床规则） 非常规诊疗项目（临床规则） 19、超临床常规治疗频次（临床规则） 【规则名称】 超临床常规治疗频次 【规则描述】 审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目 【规则依据】 根据临床知识库中对物理治疗项目、检查检验项目等诊疗项目的常规使用频次和疗程，筛查超出常规治疗强度的异常单据。资料来源：