抗心绞痛药(本科).pptVIP

[24] 24.抗心绞痛药 1.心绞痛是冠心病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 2.发作特点为阵发性胸骨后方紧缩或压榨性疼痛，可放射至心前区与左上肢。 3.参照WHO的命名和诊断标准的意见，可归分为： （1）劳累性心绞痛: 1）诱因：心肌需氧量增加（劳累、情绪激动） 2）缓解：休息或舌下含硝酸甘油 3）又分稳定型（最常见）、初发型和恶化型 (亦 称不稳定型)心绞痛。 24.抗心绞痛药 （2）自发性心绞痛: 1）无明显诱因 2）特点：疼痛时间长且重，不易为硝酸甘 油缓解。 3）包括卧位型、变异型、中间综合征和梗 死后心绞痛 （3）混合性心绞痛: 由劳累性和自发性心绞痛混合出现，其特点是在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生心绞痛。 24.抗心绞痛药 心绞痛的发作主要是心肌氧的供需关系失衡，故现有抗心绞痛药可通过不同途径来调整氧的供需平衡，但主要是通过降低心肌耗氧量而发挥治疗作用。 近年报道，冠状动脉粥样硬化斑块变化，血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素，临床应用抗血小板药、抗血栓药治疗，也有助于心绞痛缓解。 24.抗心绞痛药 心肌耗氧 24.抗心绞痛药 抗心绞痛药 24.抗心绞痛药 24·1硝酸酯类 硝酸甘油最常用， 硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯和戊四硝酯等。 一、硝酸甘油（nitroglycerin） 特点：起效快、疗效确切、经济方便， 至今仍是防治心绞痛最常用药。 [药理作用及作用机制] 基本作用是松弛血管平滑肌，改善体循环和冠脉循环。 24.抗心绞痛药 1·降低心肌耗氧量 (1)扩张静脉，降低前负荷: 舒张大的静脉，血液贮于静脉池，减少回心血量，心容积缩小，心室壁肌张力降低，降低心肌耗氧。 (2)舒张动脉，降低后负荷: 舒张较大的动脉，降低心脏的射血阻抗，使室壁肌张力下降，从而降低心肌耗氧。 24.抗心绞痛药 (3)对心脏区域性耗氧量的影响: 动物实验测定，心内膜易发生缺氧。该药静脉注射后，在没有明显增加冠脉流量情况下，选择性增加心内膜下层PO2，有利于增加缺血区的PO2 24.抗心绞痛药 2·改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注 (1)选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区血流量 选择性舒张心外膜的粗大血管，有利于血液向缺血区流动，增加灌注和供氧; 舒张非缺血区的大输送血管，有利于血流经侧支更多地分流到缺血区，改善缺血区的缺血状态。 24.抗心绞痛药 (2)降低左室充盈压，增加心内膜供血 心内膜供血因解剖特点易受心内压的影响。 心绞痛发作时。因缺血缺氧，左室舒张末压增高，降低了外膜到内膜血流的压差，导致内膜缺血。 该药减少回心血量，降低左室内压，提高穿壁血管灌流梯度，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。 (3)刺激侧支循环或使已有的侧支循环开放，增加缺血区血流灌注。 24.抗心绞痛药 硝酸酯类舒张平滑肌的机制可能是： 1.硝酸酯类进入细胞释放出NO 2.增加细胞内cGMP： （1）激活cGMP依赖蛋白激酶，抑制收缩蛋白 （2）降低胞内游离钙，导致平滑肌松弛。 多种激动剂（5－HT、缓激肽） NO合酶 24.抗心绞痛药 [体内过程] 1.舌下含化易经口腔粘膜吸收，且可避免 “首关效应”的影响。生物利用度为80%，含服后1～2分钟起效，持续20一30min。 2.经皮肤吸收，用软膏或贴膜剂，可持续较长的有效浓度。 3.肝脏代谢，肾脏排泄。 24.抗心绞痛药 [应 用] 1.迅速缓解各类心绞痛的发作。 舌下含服硝酸甘油片，可防止发作（坐位含服） 2.缩小急性心梗梗死范围。 血压过低者禁用，因冠脉灌注压过低，冠脉血流减少，反而加重缺血。 3.治疗心衰 24.抗心绞痛药 [不良反应及耐受性] 1. 血管扩张所引起的不良反应。 2.大剂量引起高铁血红蛋白血症。 3.可致体位性低血压及晕厥（对心梗而致的胸痛者有危险）采取卧位可缓解。 4.颅内压高及青光眼者忌用。 5.连续应用2一3周可出现耐受性，并存在交叉