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肝硬化 肝硬化 广州中医药大学 内科教研室熊文生 病案分析 男性,45岁。10年前患乙型肝炎,经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力,进食后饱胀,纳差。半年来上述症状逐渐加重,腹胀、大便不成形,每日2次,无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差,反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态,呼之可醒,但不能正确回答问题。 辅助检查:HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查:肝脏体积缩小,肝叶比例失调,肝裂增宽,表面不平,门静脉内径1.5cm;脾厚5.7cm;腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 μg/L 。 体格检查:体温37.5℃ 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0/8.0 kPa,嗜睡状态,压眶反射存在。面色灰暗黝黑,巩膜黄染。颈软,颈部、前胸有多个蜘蛛痣,可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹,肝脏右肋下未及,脾左助下4Cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强,双手有轻微细震颤。 问题1:根据患者的病史特点,诊断什么疾病?请写出诊断依据? 问题2:为进一步证实诊断,还需做哪些辅助检查? 问题3:该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些? 问题4:该病例的属于中医的哪种病证,该如何辨证论治?写出相应的方剂和具体方药。 概述 一、定义 肝硬化是一种以慢性、进行性、弥漫性肝病,以纤维结缔组织增生、假小叶和再生结节形成为特征。 主要表现:肝功能损害,门静脉高压。 主要并发症:消化道出血,肝性脑病,继发感染,肝肾综合征。 在我国,发病高峰年龄为35-48岁,男性>女性。 属祖国医学积聚、癥瘕、鼓胀、肝水、黄疸等病证范畴。 腹部胀大 腹腔肿瘤 脉络暴露 腹部胀大 腹胀大 双下肢浮肿 红丝赤缕 黄疸 病因病理 一、西医病因 感染:病毒性肝炎 化学毒物:慢性酒精中毒 药物和毒物 胆汁淤积:长期肝内胆汁淤积; 肝外胆道梗阻 循环障碍:慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎等 遗传和代谢性疾病: 肝豆状核变性(铜代谢障碍) 血色病(铁代谢障碍) 自身免疫性肝炎 其他:非酒精性脂肪性肝炎、营养不良 二、西医病理 1.肝细胞再生结节形成(假小叶),结节周围纤维组织包绕,弥漫性累及全肝→门静脉压力升高→脾肿大、侧支循环形成、腹水。 按结节大小分三类: ①小结节性肝硬化:结节直径一般3-5mm,最大不超过1cm,纤维间隔较细,假小叶大小一致。 ②大结节性肝硬化:由大片肝坏死引起,结节大小不均,直径在1-3cm,最大可达5cm,纤维间隔宽窄不一,假小叶大小不等。 ③混合性肝硬化:上述两种情况同时存在。 2.其他脏器病理改变: 脾肿大 食管胃肠道粘膜瘀血水肿 食管胃底、腹壁静脉曲张 肾病变 睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质、内分泌腺等萎缩及退行性变 三、中医病因病机 临床表现 一、肝功能代偿期:症状较轻,缺乏特异性 症状:乏力和食欲减退,可伴有腹胀不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。 体征:肝轻度肿大,质地结实或偏硬,无或有轻压痛,脾轻或中度大,皮肤可出现轻度肝掌,蜘蛛痣。 二、肝功能失代偿期: 两大类临床表现:肝功能减退、门静脉高压,可有全身多系统症状。 (一)肝功能减退的临床表现 1.全身症状:一般情况和营养状态较差,消瘦、乏力、夜盲等。 2.消化道症状:食欲不振,甚至厌食,腹胀,进食后更甚,恶心呕吐,对脂肪和蛋白质耐受性差,稍进油腻肉食,易引起腹泻。 3.血液系统症状:鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道出血等出血倾向。 4.内分泌紊乱:性欲减退、女性月经量少。 (二)体征 1、色素沉着:肾上腺皮质功能减退 2、皮肤:雌激素灭活障碍 3、浮肿:低蛋白血症、肝脏对醛固酮、抗利尿 激素灭活障碍 4、黄疸:提示肝细胞坏死,随病情进展而加重 5、发热:病情活动、感染 6、第二性征:雄激素 ,雌激素 7、贫血:营养障碍、出血、脾亢 8、腹水: 肝硬化最突出的临床表现。腹部膨隆、腹壁 紧绷发亮、状如蛙腹,移动性浊音阳性,脐疝。 (1)门静脉压力增高。 (2)内脏动脉扩张,有效循环血容量不足,致肾血管收缩, 水钠储留 (3)低白蛋白血症。 (4)肝静脉回流受阻,淋巴液生成过多。
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