肺栓塞诊疗程序.docVIP

肺栓塞诊断程序 1．高危（危险因子 + 症状 + 体征） （1）呼吸困难及气促（80%～90%）：最常见症状； （2）呼吸急促（70%）：最常见体征； （3）下肢肢肿胀、周径增粗（DVT）； （4）心动过速（30%～40%）； （5）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛（4%～12%）； （6）咯血（11%～30%）； （7）晕厥（11%～20%）：可为唯一或首发症状； （8）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。 2．疑诊 5 项 （1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症。 （2）心电图：注意动态观察 a、V1-V4 T 波改变和 ST 段异常； b、SI、QⅢ、TⅢ征（即Ⅰ导 S 波加深，Ⅲ导出现 Q/q 波及 T 波倒置）； c、完全或不完全右束支传导阻滞； d、肺型 P 波； e、电轴右偏； f、顺钟向转位等。 （3）胸部 X 线平片： a、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失； b、楔形阴影； c、右下肺动脉干增宽或伴截断征； d、肺动脉段膨隆； e、右心室扩大征。 3．（4）超声：超声心动图 a、右室壁局部运动幅度降低； b、右心室和／或右心房扩大； c、肺动脉高压； d、下肢静脉 doppler 超声。 （5）血浆 D- 二聚体（D-dimer） 对急性 PTE 有较大的排除诊断价值。 3．确诊 4 项 （1）核素肺通气 / 灌注扫描（V/Q 扫描）； （2）螺旋 CT 和电子束 CT 造影（CT 肺动脉造影，CTPA）； （3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏者可选用； （4）直接肺动脉造影（肺动脉 DSA）。 4．分型 （1）大面积 PTE（massive PTE）：体循环动脉收缩压 90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续 15min 以上；除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降； （2）非大面积 PTE（non-massive PTE）：不符合以上大面积 PTE 标准的 PTE； （3）次大面积 PTE（submassive PTE）：部分人超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现； （4）慢性栓塞性肺动脉高压。 5．求因：先天或后天危险因子？ 1．一般处理 （1）绝对卧床； （2）保持大便通畅； （3）避免用力。 2．呼吸循环支持治疗 （1）避免气管切开； （2）液体负荷限于 500ml 之内。 3．溶栓治疗 （1）绝对禁忌证 a、活动性内出血； b、近期自发性颅内出血。 （2）相对禁忌证 a、二周内的大手术； b、分娩； c、器官活检； d、不能以压迫止血部位的血管穿刺； e、二个月内缺血性中风； f、10 天内的胃肠道出血； g、15 天内的严重创伤； h、1 个月内的神经外科或眼科手术； i、难于控制的重度高血压（收缩压 180mmHg，舒张压 110mmHg）； j、近期曾行心肺复苏； k、血小板计数低于 1×109/L； l、妊娠； m、细菌性心内膜炎； n、严重肝肾功能不全； o、糖尿病出血性视网膜病变； p、出血性疾病。 （3）尿激酶 a、12h 方案：负荷 4400IU/kg，静注 10 分钟，2200IU/kg/h 持续静滴 12 小时； b、2h 方案：20000 IU/kg 持续静滴 2h。 （4）rtPA 50～l00mg 持续静滴 2 小时。 （5）注意事项 a、溶栓时间窗 14 天； b、溶栓前宜留置外周静脉套管针； c、使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素； d、溶栓治疗结束后，应每 2～4h 测定一次 PT 或 APTT，当低于正常值的 2 倍，即应重新开始肝素治疗。 4．抗凝治疗 （1）禁忌证 a、活动性出血； b、凝血功能障碍； c、血小板减少； d、未予控制的严重高血压。 （2）肝素 a、按 80IU/kg 静注，继之以 18IU/kg/h 持续静滴； b、0.9% 盐水 + 肝素（12500 U）0.8ml，相当于 100IU/ml； c、最初 24h 内每 4-6h 测定 APTT，达稳定治疗水平后，每上午测定 APTT 1 次。 根据 APTT 监测结果调整静脉肝素用量的方法： APTT?初始剂量及调整剂量、下次 APTT 测定的间隔时间（h） 治疗前测基础 APTT?初始剂量：80 IU/kg 静推，然后按 18 IU/kg/h 静滴?4-6； APTT 35s（1.2 倍正常值）?予 80 IU/kg 静推，然后增加静滴剂量 4 IU/kg/h?6； APTT 35~45s(1.2-1.5 倍正常值)?予 40 IU/kg 静推，然后增加静滴剂量 2 IU/kg/h?6； APTT 46~70s(1.5-2.3