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高血压患者血压晨峰现象天津医科大学第二附属医院 作者：袁如玉　杨立东　 文章号：W089109 ? ??? ? 摘要：血压晨峰现象血即清晨醒后血压急剧上升的现象，血压晨峰与心脑血管疾病的发生和发展有着密切关联。本文从血压晨峰现象的判定，晨峰血压发生的机制、影响因素，以及晨峰血压对靶器官造成的损害等多方面，阐述了防治过高的血压晨峰，对降低心脑血管事件的意义。?? ? 在24小时内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高水平，甚至达到一天内最高水平。晨峰高血压越来越受到人们的重视。血压晨峰在一定程度上是正常的生理现象，但过度的血压晨峰则是心血管疾病的危险因素，可加速靶器官损害，并引发心脑血管事件。因此，有效控制血压晨峰成为使高血压治疗达标及降低心脑血管并发症的关键，但是，不少医生对血压晨峰现象缺乏必要的认识，清晨高血压的诊断标准亦尚无统一标准。为此，有必要明确血压晨峰现象的概念及相关问题。?? ? 1??血压晨峰的概念?? ? 清晨人体由睡眠状态转为清醒状态后血压迅速上升的现象，即短时间内（2～3h内）从相对较低水平迅速上升，甚至达到一日之内最高水平的现象，这种现象即为“血压晨峰”（blood pressure morning surge，BPMS）。目前血压晨峰程度的判定主要是用动态血压监测技术评估，一般采用收缩压（SBP）上升的速度或幅度来定量判断其血压晨峰的程度。?? ? 血压晨峰的判定方法有四种，一般以收缩压作为计算标准。?? ? (1) “睡眠-谷”血压晨峰(Sleep-trough Surge)：起床后2小时内血压的平均值减去包括夜间最低血压在内的1h 平均血压（即最低血压及其前后两个血压共3个血压值的平均值）；?? ? (2) “觉醒前”血压晨峰(Preawakening Surge)：起床后2小时内血压的平均值减去起床前2h内血压的平均值；?? ? (3) “起床”血压晨峰(Rising Surge)：起床时血压与起床前30分钟内卧位血压之间的差值；?? ? (4) “清晨-晚上”血压差值(Morning-evening Difference)：以家庭自测血压为依据，用清晨血压平均值减去夜间血压平均值。?? ? 由于计算方法不一, 目前对晨峰血压的正常范围没有定论。多数研究以正常血压者为对照来确定。一份研究以14 例年龄为( 67±6) 岁的正常血压者为对照, 他们的收缩压晨峰为( 19±6) mm Hg, 舒张压晨峰为( 10±5) mm Hg。以其90％ 的上限为标准, 确定清晨收缩压增幅≥50 mm Hg 或舒张压增幅≥22 mm Hg为血压晨峰。有研究使用四分位的方法确定研究人群的血压晨峰切点为≥45 mm Hg。可以推测, 不同年龄、不同性别的人群晨峰血压可能有不同。但是目前的相关研究很少。?? ? 2??血压晨峰的发生机制?? ? 血压晨峰与心血管疾病的发生和发展有着密切关联。血压峰值对于血管具有直接血流动力学效应，并促使相关的神经体液激活，反复的压力峰值通过剧增的机械压力和剪切应力促进了心血管重塑的进展。除此之外，血压峰值在动脉粥样硬化进展中起了很重要的作用。Marfella强调过高的血压峰值与易损斑块有显著的相关性，并强调氧化应激和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）激活在血压峰值导致斑块不稳定的重要性。此外，在过高血压峰值的高血压病患者血液中发现大量的系统炎症标记物，例如高敏C反应蛋白和白介素6等。鉴于血压峰值对于心血管系统的不利影响，因此对于血压晨峰机制的了解对于药物治疗具有重要的指导意义，下面通过几个方面来阐述影响血压晨峰的因素。?? ? 2.1??交感神经系统的激活? ? 在正常情况下，人们在夜间睡眠状态时，血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平较低，觉醒后这两种介质浓度开始迅速增高，使心脏每搏输出量增加，心率加快，血压上升。在高血压患者中，小动脉重构（内径变小，壁/腔比例增加）和血管收缩反应性增强，故觉醒后的这种生理反应尤为明显，出现血压急剧增高。其次，交感神经系统的快速激活，使外周血管阻力迅速升高，也是发生晨峰高血压的原因之一。?? ? 2.2??RAS系统激活?? ? 血浆中肾素、血管紧张素和醛固酮清晨时段为分泌高峰，可通过扩大血容量，促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等机制,显著升高血压。研究显示，心血管组织的肾素-血管紧张素也呈现与时钟基因有关联的昼夜节律，清晨时段的活性最强。?? ? 2.3??颈动脉压力感受器的敏感性降低? ? 压力感受器敏感性受损和血压晨峰显著正相关。颈动脉压力感受器的敏感性在清晨时进一步下降，致使血压调节速率下降而出现明显的血压晨峰现象。??