2016重型颅脑创伤指南(第四版).pptVIP

2016美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》 河南中医药大学第一附属医院 重症医学科 朱智琦 1.去骨瓣减压 去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。 ⅡA级推荐 (1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1h内颅内压 (intraeranial pressure，ICP)升至20mmHg以上、持续超过15min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。 1.去骨瓣减压 (2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压 (骨瓣不小于12 cm×15cm或直径15cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后 。 1.去骨瓣减压 亚低温治疗可以保护神经细胞、降低 ICP。 这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。 2.预防性亚低温治疗 ⅡB级推荐 早期(2.5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。 2.预防性亚低温治疗 I、Ⅱ、Ⅲ级推荐 高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。 第三版指南推荐：甘露醇可有效控制ICP升高；应用剂量为0.25-1.00g/kg。应避免动脉性低血压(收缩压 90mmHg)。对于使用ICP监测的患者，在脑疝或进行性神经功能恶化征象(不能归因于颅外原因)出现以前，应慎用甘露醇。 3.高渗治疗 Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分的患者，可考虑使用EVD。 4.脑脊液引流 ⅡB级推荐 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。 过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降低ICP。 过度通气应避免在伤后第一个24h内进行，因为该时期脑血流量往往严重减少。 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)。 5.通气治疗 ⅡB级推荐 (1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。 6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂 I级推荐 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。 重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。 7.激素治疗 脑肿瘤 ⅡA级推荐 推荐在伤后5～7d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。 ⅡB级推荐 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。 8.营养支持 　　盲插法放置鼻肠管的方法 　　胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力药物胃复安。操作步骤如下： 　　1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 　　2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 　　3、清洁鼻腔，润滑导管。 　　4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 　　5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同时进行上述操作。 　　6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。 ⅡA级推荐 (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。 (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。 Ⅲ级推